2型糖尿病
| Type 2 diabetes/ja | |
|---|---|
| Other names | 2型糖尿病; 成人型糖尿病; 非インスリン依存性糖尿病（NIDDM） |
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| 青い円は糖尿病の世界共通のシンボルである | |
| Pronunciation | |
| Specialty | 内分泌学 |
| Symptoms | 喉の渇きが増す, 頻尿, 原因不明の体重減少, 空腹感の増大 |
| Complications | Hyperosmolar hyperglycemic state/ja, diabetic ketoacidosis/ja, heart disease/ja, stroke/ja, diabetic retinopathy/ja, kidney failure/ja, amputation/ja |
| Usual onset | 中高年 |
| Duration | 長期間 |
| Causes | 肥満, 運動不足, 遺伝学 |
| Diagnostic method | 血液検査 |
| Prevention | 標準体重の維持、エクササイズ、健康的な食事 |
| Treatment | 食生活の変化, metformin/ja, インスリン, bariatric surgery/ja |
| Prognosis | 平均寿命が10年短い。 |
| Frequency | 392百万 (2015) |
以前は成人型糖尿病として知られていた2型糖尿病（T2D）は、高血糖、インスリン抵抗性、およびインスリンの相対的な不足を特徴とする糖尿病の一形態である。一般的な症状には、喉の渇き、頻尿、疲労、原因不明の体重減少がある。症状には、空腹感の増加、ピンと針の感覚、および治癒しないただれ（傷）も含まれる。多くの場合、症状はゆっくりと現れる。高血糖による長期的な合併症には、心臓病、脳卒中、失明につながる可能性のある糖尿病網膜症、腎不全、手足の血流が悪くなり切断に至ることもある。高浸透圧高血糖状態が突然発症することがあるが、ケトアシドーシスはまれである。
2型糖尿病は主に肥満と運動不足の結果として起こる。遺伝的にリスクが高い人もいる。
2型糖尿病は糖尿病の症例の約90％を占め、残りの10％は主に1型糖尿病と妊娠糖尿病によるものである。1型糖尿病では、膵臓におけるインスリン産生β細胞の自己免疫誘発性喪失により、血糖を制御するためのインスリンの総レベルが低下する。糖尿病の診断は、空腹時血糖値、経口ブドウ糖負荷試験、糖化ヘモグロビン（A1C）などの血液検査によって行われる。
2型糖尿病は、標準体重を維持し、エクササイズを定期的に行い、健康的な食事（果物や野菜を多く摂り、砂糖や飽和脂肪酸を控える）を摂ることで、ほぼ予防可能である。治療には運動と食生活の改善が必要である。血糖値が十分に下がらない場合は、一般的にメトホルミンという医薬品が勧められる。多くの人は最終的にインスリン注射も必要となる。インスリン治療を受けている人では、（持続グルコースモニターなどを通じて）血糖値を日常的にチェックすることが勧められるが、インスリン治療を受けていない人ではその必要はないかもしれない。肥満手術は、肥満の人の糖尿病を改善することが多い。
2型糖尿病の罹患率は、肥満と並行して1960年以降著しく増加している。1985年には約3,000万人であったのに対し、2015年の時点で約3億9,200万人がこの病気と診断されている。一般的に糖尿病は中高年から発症するが、若年層でも2型糖尿病の割合は増加している。糖尿病は初めて記述された病気の一つであり、BCE1500年のエジプトの写本にまでさかのぼる。この病気におけるインスリンの重要性は、1920年代に決定された。
徴候と症状
糖尿病の典型的な症状は、頻尿（多尿）、口渇増加（多飲）、空腹増加（多食）、および体重減少である。診断時によくみられる他の症状としては、かすみ目、かゆみ、末梢神経障害、再発性の膣感染症、および疲労がある。その他の症状としては味覚障害がある。 しかし、多くの人は最初の数年間は症状がなく、定期的な検査で診断される。型糖尿病患者の少数が高スモ-ラ-高血糖状態（意識レベルの低下や血圧低下を伴う非常に高い血糖の状態）を発症することがある。
合併症
2型糖尿病は、一般的に10年寿命が短くなる慢性疾患である。 これは、以下のような多くの合併症を伴うことが一因である：虚血性心疾患や脳卒中を含む心血管系疾患のリスクが2～4倍になる； 下肢の切断の20倍増加、入院率の増加などである。先進国では、2型糖尿病は、非外傷性の失明や腎不全の最大の原因である。 また、アルツハイマー病や血管性認知症などの疾患過程を通じて、認知機能障害や認知症のリスク増加とも関連している。 その他の合併症としては、皮膚の色素沈着（黒色表皮腫）、性機能障害、頻繁な感染症などがある。2型糖尿病と軽度の難聴との関連もある。
原因
2型糖尿病の発症は、生活習慣と遺伝的要因の組み合わせによって引き起こされる。これらの要因の中には、食事や肥満のように個人でコントロールできるものもあるが、年齢が上がること、女性の性別、遺伝など、そうでない要因もある。アフリカの多くの地域では、肥満は男性よりも女性に多い。胎児の発育過程における母親の栄養状態も関与している可能性があり、そのメカニズムの1つとしてDNAメチル化が提案されている。腸内細菌プレボテラ・コプリとバクテロイデス・ブルガータス'は2型糖尿病と関連している。
ライフスタイル
2型糖尿病の発症には、肥満や過体重（肥満度指数が25以上で定義される）、運動不足、食生活の乱れ、心理的ストレス、都市化などの生活習慣要因が重要である。過剰な体脂肪は、中国系および日本系では30％、ヨーロッパ系およびアフリカ系では60～80％、ピマ・インディアンおよび太平洋諸島民では100％の症例と関連している。肥満でない人では、高いウエスト・ヒップ比を示すことが多い。喫煙は2型糖尿病のリスクを高めるようである。 睡眠不足も2型糖尿病に関連している。実験室での研究では、短期間の睡眠不足が、グルコース代謝、神経系の活動、または糖尿病につながる可能性のあるホルモン因子の変化と関連している。
食事要因も2型糖尿病の発症リスクに影響する。砂糖入り飲料の過剰摂取はリスクの上昇と関連している。食事中の脂肪の種類は重要であり、飽和脂肪酸とトランス脂肪酸はリスクを増加させ、多価不飽和脂肪酸と一価不飽和脂肪酸はリスクを減少させる。白米を多く食べることはリスク上昇に一役買っているようである。運動不足は症例の7％を引き起こすと考えられている。残留性有機汚染物質も一役買っている可能性がある。
遺伝
糖尿病のほとんどの症例には多くの遺伝子が関与しており、それぞれが2型糖尿病になる確率を高める小さな要因となっている。糖尿病の遺伝の割合は72％と推定されている。型糖尿病のリスクに寄与する36以上の遺伝子と80以上の一塩基多型（SNP）が見つかっている。これらの遺伝子を全部合わせても、まだこの病気の遺伝的要素の10％に過ぎない。例えば、TCF7L2対立遺伝子は、糖尿病の発症リスクを1.5 倍に増加させ、一般的な遺伝子変異の中で最大のリスクである。糖尿病に関連する遺伝子のほとんどは、膵臓のβ細胞の機能に関与している。
単一の遺伝子の異常によって生じる糖尿病（単発性型糖尿病または"その他の特異的な型糖尿病"として知られる）のまれな症例が数多くある。これには若年成熟型糖尿病（MODY）、ドノヒュー症候群、ラブソン・メンデンホール症候群などが含まれる。若年性成熟期発症糖尿病は、若年者における糖尿病の全症例の1～5％を占める。
エピジェネティクス
エピジェネティックな制御は、(1)DNA中のシトシン残基とアデニン残基の直接的なメチル化、(2)クロマチン中のヒストンタンパク質の共有結合修飾、(3)非コードマイクロRNAの作用など、複数のレベルで起こる（他の例については、Wikipediaの記事「エピジェネティクス」を参照）。 2017年11月17日から19日にかけて、米国糖尿病学会は "Epigenetics and Epigenomics: Implications for Diabetes and Obesity "と題する研究シンポジウムを開催した。 このシンポジウムの結果として、この分野の状況の概要が発表され、その中で、糖尿病とエピジェネティクスまたはエピゲノミクスの交わりを扱った研究論文が1,000本以上発表されていることが指摘された。この分野の知識の現状は、Wikipediaの「2型糖尿病のエピジェネティクス」に記載されている。
医学的条件
糖尿病になりやすい医薬品やその他の健康問題は数多くある。医薬品には以下のようなものがある： グルココルチコイド剤、サイアザイド剤、βブロッカー剤、非定型抗精神病薬剤、スタチン剤などである。以前に妊娠糖尿病にかかったことのある人は、2型糖尿病を発症するリスクが高い。関連するその他の健康問題には以下のものがある： 先端巨大症、クッシング症候群、甲状腺機能亢進症、褐色細胞腫、グルカゴノーマなどの特定のがんなどがある。がんに罹患している人は、糖尿病も併発している場合、死亡リスクが高くなる可能性がある。テストステロン欠乏症も2型糖尿病と関連している。摂食障害も2型糖尿病と相互作用することがあり、神経性過食症はリスクを増加させ、神経性食欲不振症はリスクを減少させる。
病態生理学
2型糖尿病は、インスリン抵抗性の設定におけるβ細胞からの不十分なインスリン産生に起因する。インスリン抵抗性とは、正常レベルのインスリンに対して細胞が十分に反応できないことであり、主に筋肉、肝臓、脂肪組織で起こる。肝臓では、インスリンは通常グルコース放出を抑制する。しかし、インスリン抵抗性の状況では、肝臓は不適切にグルコースを血液中に放出する。インスリン抵抗性とβ細胞機能不全の割合は個人差があり、インスリン抵抗性が主体でインスリン分泌にわずかな欠陥があるだけの人もいれば、インスリン抵抗性がわずかでインスリン分泌が主体でない人もいる。
2型糖尿病およびインスリン抵抗性に関連する他の潜在的に重要な機序としては、脂肪細胞内での脂質の分解の増加、インクレチンに対する抵抗性およびインクレチンの不足、血中のグルカゴン濃度の高値、腎臓による塩分と水分の貯留の増加、および中枢神経系による代謝の不適切な調節が挙げられる。しかし、膵β細胞によるインスリン分泌の障害も必要であるため、インスリン抵抗性を持つすべての人が糖尿病を発症するわけではない。
インスリン抵抗性の初期段階では、β細胞の質量が拡大し、インスリンの分泌量を増やしてインスリン不感受性を補っている。しかし、2型糖尿病が顕在化したときには、2型糖尿病患者は約半数のβ細胞を失っている。 β細胞内の脂肪酸がFOXO1を活性化し、β細胞のアポトーシスをもたらす。
肥満や2型糖尿病でみられる加齢に伴うインスリン抵抗性の原因は不明である。肝細胞や筋肉細胞における細胞内脂質代謝やATP産生の影響がインスリン抵抗性に寄与している可能性がある。また、インスリン抵抗性の発症における視床下部と呼ばれる脳領域の役割を指摘する新しい証拠もある。Dusp8と呼ばれる遺伝子は、糖尿病のリスク上昇と関連している。この遺伝子は視床下部の神経細胞シグナル伝達を制御するタンパク質をコードしている。また、レプチンと呼ばれるホルモンを視床下部に注入すると、糖尿病動物の血糖値が正常化し、インスリン抵抗性が減少する。レプチンによる視床下部細胞の活性化は、血糖値を正常に保つ上で重要な役割を担っている。したがって、膵臓の内分泌細胞と視床下部の細胞の両方が、2型糖尿病の病因に関与している可能性がある。
視床下部細胞は、自律神経系への投射を介して血糖を調節する。肝細胞と筋肉細胞の自律神経支配は、グルコースの取り込みを増加させる。糖尿病患者では、自律神経系による血糖の制御に異常がみられる。レプチン感受性のグルコース調節ニューロンは、加齢や高脂肪食にさらされると、レプチンに対して抵抗性を示すようになる。これらのレプチン抵抗性ニューロンは、食物摂取、肥満、血糖を抑制することができない。このようにレプチンに対する反応性が低下する理由は不明であり、2型糖尿病の原因の謎の一部となっている。
血糖値はまた、線維芽細胞増殖因子1（FGF1）の視床下部内への単回注入によって、糖尿病のげっ歯類で正常化することができ、その効果は重度の糖尿病動物でさえ数ヶ月間持続する。この糖尿病の驚くべき治癒は、アストロサイトと呼ばれる付属脳細胞の刺激によって達成される。脂肪酸結合タンパク質7（FABP7）を産生する視床下部のアストロサイトは、FGF1の標的である；これらの細胞はまた、レプチン感受性ニューロンに密接に接触しており、その機能に影響を与え、レプチン感受性を調節している。したがって、FABP7+アストロサイトの機能異常は、加齢や高脂肪食への曝露時に現れるレプチンとインスリンに対する抵抗性に寄与している可能性がある。
加齢に伴い、FABP7+アストロサイトは変性したミトコンドリアに由来する細胞質顆粒を形成する。このミトコンドリアの変性は、これらの細胞に取り込まれ、ミトコンドリア内で酸化される脂肪酸の量が増加することによる酸化ストレスが一因である。 これらの細胞におけるミトコンドリアの病的変性は、その正常な機能を損ない、視床下部による血糖コントロールの異常の一因となる可能性がある。
診断
| Condition | 2時間グルコース | 空腹時グルコース | HbA1c | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 単位 | mmol/L | mg/dL | mmol/L | mg/dL | mmol/mol | DCCT % |
| 通常 | < 7.8 | < 140 | < 6.1 | < 110 | < 42 | < 6.0 |
| 空腹時血糖値の低下 | < 7.8 | < 140 | 6.1–7.0 | 110–125 | 42–46 | 6.0–6.4 |
| 耐糖能障害 | ≥ 7.8 | ≥ 140 | < 7.0 | < 126 | 42–46 | 6.0–6.4 |
| 糖尿病 | ≥ 11.1 | ≥ 200 | ≥ 7.0 | ≥ 126 | ≥ 48 | ≥ 6.5 |
世界保健機関（WHO）の糖尿病（1型と2型の両方）の定義は、症状を伴う1回のグルコース値上昇と、それ以外の2回のグルコース値上昇のいずれかである：
- 空腹時血糖値が7.0 mmol/L（126 mg/dL）以上である。
- または
- ブドウ糖負荷試験で、経口投与2時間後の血糖値が11.1 mmol/L（200 mg/dL）以上である。
典型的な症状を伴う11.1 mmol/L(200 mg/dL)以上のランダム血糖値、または糖化ヘモグロビン（HbA1c）≧ 48 mmol/mol（≧ 6.5DCCT%）は、糖尿病と診断するもう一つの方法である。2009年、米国糖尿病学会（ADA）、国際糖尿病連合（IDF）、欧州糖尿病学会（EASD）の代表者を含む国際専門委員会は、糖尿病の診断には≧ 48 mmol/mol（≧ 6.5DCCT %）の閾値を用いるべきであると勧告した。この勧告は2010年に米国糖尿病学会によって採用された。典型的な症状を呈し、血糖値が>11.1 mmol/L（>200 mg/dL）でない限り、陽性検査を繰り返すべきである。
| 糖尿病 | 糖尿病予備軍 | |
|---|---|---|
| HbA1c | ≥6.5% | 5.7–6.4% |
| 空腹時血糖値 | ≥126 mg/dL | 100–125 mg/dL |
| 2h後血糖値 | ≥200 mg/dL | 140–199 mg/dL |
| 典型的な症状を伴うランダム血糖値 | ≥200 mg/dL | 入手不可 |
糖尿病の診断基準値は、ブドウ糖負荷試験、空腹時血糖、HbA1cの結果と、網膜障害などの合併症との関係に基づいている。空腹時血糖値やランダム血糖値は、ブドウ糖負荷試験よりも簡便であるため、好まれる。HbA1cは、絶食が不要で結果が安定しやすいという利点があるが、血糖測定よりもコストがかかるという欠点がある。米国では糖尿病患者の20％が自分が糖尿病であることに気づいていないと推定されている。
型糖尿病は、インスリン抵抗性と相対的なインスリン欠乏に伴う高血糖を特徴とする。これは、膵臓の膵島細胞の破壊による絶対的なインスリン欠乏がある1型糖尿病や、妊娠に伴う高血糖の新規発症である妊娠糖尿病とは対照的である。1型糖尿病と2型糖尿病は、一般的に、発症状況に基づいて区別することができる。診断が疑わしい場合、抗体検査は1型糖尿病の確認に、C-ペプチド値は2型糖尿病の確認に有用であり、2型糖尿病ではC-ペプチド値は正常または高いが、1型糖尿病では低い。
スクリーニング
危険因子も症状もない人に対する糖尿病の普遍的なスクリーニングは推奨されていない。スクリーニングは、世界保健機関（WHO）、米国予防サービス専門委員会（USPSTF）、および高リスク成人に対する米国糖尿病学会によって推奨されている。 USPSTFが危険因子とみなしているのは、35歳以上で過体重または肥満のある成人、症状のない成人で血圧が135/80 mmHg以上の成人である。血圧がそれ以下の者については、スクリーニングの是非を推奨するには証拠が不十分である。米国糖尿病学会は、体格指数（BMI）が25を超える成人に対してスクリーニングを推奨している。アジア系では、BMIが23以上の人にスクリーニングを推奨している。その他の高リスク群には、糖尿病の一親等の親族を持つ人、ヒスパニック系、アフリカ系アメリカ人、アメリカ先住民などの一部の民族、妊娠糖尿病の既往歴、多嚢胞性卵巣症候群、体重過多、メタボリックシンドロームに関連する疾患が含まれる。スクリーニングによって死亡リスクが変化するという証拠はなく、有害作用、2型糖尿病の発生率、HbA1c、社会経済的影響に対するスクリーニングの有益性は明らかではない。
英国では、NICEのガイドラインで、体格指数（BMI）が30以上の人に対して糖尿病予防のための行動をとることが推奨されている。ブラック・アフリカン、アフリカ系カリビアン、南アジア系、中国人系のn:British Chinese人々に対しては、BMI27,5から予防を開始することが推奨されている。イギリスの大規模サンプルに基づく研究では、特定の民族集団の予防開始のためのBMIはさらに低く、例えば南アジア系では24、バングラデシュ人集団では21であることが示唆されている。
予防
2型糖尿病の発症は、適切な栄養摂取と定期的な運動によって遅らせるか予防することができる。集中的な生活習慣の改善により、糖尿病のリスクは半減する。運動の有益性は、その人の最初の体重やその後の体重減少に関係なく生じる。高水準の運動は糖尿病のリスクを約28％減少させる。しかし、食生活の改善のみによる有益性を示すエビデンスは限られており、緑黄色野菜の多い食事や甘い飲み物の摂取を控えることに関するエビデンスもある。加糖果汁の摂取量が多いことと糖尿病との間には関連があるが、100％果汁との関連を示すエビデンスはない。2019年のレビューでは、食物繊維による有益性のエビデンスが認められた。
耐糖能異常者において、2019年のシステマティックレビューでは、メトホルミンは、食事療法と運動療法またはプラセボ介入と比較した場合、2型糖尿病の発症リスクを遅延または低下させるようであるという中等度の質のエビデンスが見出された。この同じレビューでは、集中的な食事療法と運動療法と比較した場合、メトホルミンは2型糖尿病の発症リスクを低下させなかったという中等度の質のエビデンスと、メトホルミンと集中的な食事療法と運動療法を併用しても、集中的な食事療法と運動療法単独と比較した場合、2型糖尿病の発症リスクには効果がないようだという非常に質の低いエビデンスが見つかった。このシステマティックレビューでは、メトホルミンとスルホニルウレアの2型糖尿病リスク軽減効果を比較した適切な試験が1件のみ見つかったが、患者に関連するアウトカムは報告されていない。
Cochraneが行った。システマティックレビューでは、耐糖能障害、空腹時血糖障害、糖化ヘモグロビンA1c（HbA1c）上昇を有する患者におけるα-グルコシダーゼ阻害薬の効果が評価された。アカルボースはプラセボと比較して2型糖尿病の発症を減少させるようであったが、食事療法と運動療法、メトホルミン、プラセボと比較した決定的な証拠はなかった、 いずれの介入も全死因死亡率、心血管死亡、重篤または非重篤な有害事象、非致死的脳卒中、うっ血性心不全、または非致死的心筋梗塞のリスクを減少または増加させなかった。同じレビューでは、食事療法と運動療法またはプラセボと比較したボグリボースが2型糖尿病の発症を減少させるという決定的な証拠はなく、その他の測定されたアウトカムもなかった。
2017年のレビューによると、長期的には生活習慣の改善によりリスクは28％減少するが、医薬品は休薬後もリスクを減少させない。低いビタミンDレベルは糖尿病リスクの上昇と関連しているが、ビタミンD3を補充することによってレベルを修正しても、そのリスクは改善しない。
管理
2型糖尿病の管理は、生活習慣への介入、他の心血管危険因子の低下、血糖値を正常範囲に維持することに重点を置いている。新規に2型糖尿病と診断された人に対する血糖自己測定は、教育と組み合わせて使用することができるが、多剤併用インスリンを使用していない人に対する自己測定の有益性には疑問がある。血中濃度を測定したくない場合には、尿中濃度を測定してもよい。高血圧、高コレステロール、微量アルブミン尿などの他の心血管危険因子を管理することは、その人の生命予後を改善する。収縮期血圧を140 mmHg未満に下げることは、死亡リスクの低下と転帰の改善に関連する。標準的な血圧管理（収縮期血圧140～160mmHg未満、拡張期血圧85～100mmHg未満）とは対照的に、集中的な血圧管理（130/80 mmHg未満）を行うと、脳卒中リスクはわずかに減少するが、死亡リスク全体には影響しない。
標準的な血糖降下（HbA1c7～7.9％）とは対照的に、集中的な血糖降下（HbA1c<6％>）を行っても死亡率に変化はないようである。治療の目標は、一般的にHbA1cを7～8％にするか、空腹時血糖を7.2 mmol/L（130 mg/dL）未満にすることである；しかし、これらの目標は、低血糖症の特別なリスクと生命予後を考慮して、専門的な臨床相談の後に変更することができる。低血糖は、高齢の2型糖尿病患者における有害な転帰と関連している。ガイドラインでは、集中的な血糖コントロールは、当面の害と長期的な利益とのバランスに基づいて行うことが推奨されているにもかかわらず、多くの人々が過剰治療を受けている。
すべての2型糖尿病患者は、定期的に眼科検診を受けることが推奨されている。スケーリング・ルートプレーニングによって歯周病を治療すると、糖尿病患者の血糖値が改善することを示唆する中程度のエビデンスがある。
ライフスタイル
運動
適切な食事と定期的な運動は糖尿病治療の基本であり、あるレビューでは、運動量が多いほど予後が改善することが示されている。定期的な運動は血糖コントロールを改善し、体脂肪量を減少させ、血中脂質値を低下させる可能性がある。
食事
体重減少を促進するためのカロリー制限が一般的に推奨されている。肥満の2型糖尿病患者の約80％は、少なくとも15 kilograms (33 lb)の減量を維持すれば、医薬品を必要としない完全寛解を達成するが、ほとんどの患者は大幅な減量を達成したり維持したりすることはできない。適度な減量であっても血糖コントロールの大幅な改善をもたらし、医薬品の必要性を減らすことができる。
高血圧を止めるための食事療法（DASH）、地中海食、低脂肪食、または低炭水化物食のような低グリセミック指数食|モニター炭水化物食など、いくつかの食事療法が有効であろう。その他の推奨事項としては、果物、野菜、飽和脂肪を減らした低脂肪乳製品の摂取を強調し、個人に合わせた大栄養素の摂取で、1日を通してカロリーと炭水化物を配分することである。2021年のレビューでは、木の実（クルミ、アーモンド、ヘーゼルナッツ）の摂取が糖尿病患者の空腹時血糖を低下させることが示された。2015年現在、カロリー摂取を減らすのに役立つかもしれない非栄養甘味料を推奨するにはデータが不十分である。微生物がアクセス可能な炭水化物の摂取量を増やすことは、T2Dの影響を軽減するのに役立つ。粘性繊維のサプリメントは糖尿病患者に有用であろう。
文化的に適切な教育が、2型糖尿病患者の血糖値コントロールに最大24ヵ月間役立つ可能性がある。すでに2型糖尿病を発症している人の死亡率に生活習慣の介入が影響するかどうかについては、十分なエビデンスがない。
ストレス管理
心理的ストレスは2型糖尿病の危険因子として認識されているが、ストレスマネジメントの介入が疾患の進行に及ぼす効果は確立されていない。成人の2型糖尿病患者に対するマインドフルネスに基づく介入の効果を評価するためのコクランレビューが進行中である。
医薬品
血糖コントロール
いくつかのクラスの抗糖尿病薬が利用可能である。メトホルミンは死亡率を低下させるといういくつかの証拠があるため、一般に第一選択薬として推奨されている；しかしながら、この結論には疑問がある。メトホルミンは、重度の腎障害や肝障害のある患者には使用すべきではない。米国糖尿病学会および欧州糖尿病学会は、アテローム性動脈硬化性心血管疾患、心不全、または腎疾患を有するか、またはそのリスクが高い患者では、第一選択治療としてGLP-1受容体作動薬またはSGLT2阻害薬の使用を推奨している。これらの薬物はメトホルミンと比較して高価であるため、使用が制限されている。
メトホルミンが3ヵ月後に十分でなければ、他のクラスの経口薬やインスリンを追加することもある。他のクラスの医薬品には以下のものがある： スルホニルウレア、チアゾリジンジオン、ジペプチジルペプチダーゼ-4阻害薬、SGLT2阻害薬、GLP-1受容体作動薬などである。2018年のレビューでは、SGLT2阻害薬とGLP-1作動薬は、DPP-4阻害薬ではなく、プラセボまたは無治療よりも死亡率の低下と関連していた。チアゾリジンジオンの1つであるロシグリタゾンは、血糖値を改善しても長期的な転帰を改善することは認められていない。さらに、心臓病や死亡率の増加とも関連している。
インスリンの注射は、経口医薬品に追加するか、単独で使用する。ほとんどの人は、最初はインスリンを必要としない。使用する場合は、通常、長時間作用型の製剤を夜間に追加し、経口医薬品は継続する。その後、効果（血糖値が良好にコントロールされている）に応じて増量する。夜間のインスリンでは不十分な場合は、1日2回のインスリンでより良好なコントロールが得られることがある。長時間作用型インスリンであるグラルギンとデテミルは同様に安全で効果的であり、中性プロタミンハゲドホルン(NPH)インスリンよりもはるかに優れているようには見えないが、著しく高価であるため、2010年時点では費用対効果が悪い。妊娠している人では、一般的にインスリンが治療法として選択される。
血圧降下
多くの国際的なガイドラインは、糖尿病患者に対して140/90 mmHgより低い血圧治療目標を推奨している。しかし、より低い目標値をどうすべきかについては、限られたエビデンスしかない。2016年のシステマティックレビューでは、140mmHgより低い目標値での治療が有害である可能性が示され、続く2019年のレビューでは、有害事象のリスクは増加するものの、130～140mmHgまで血圧を下げることによる追加的な有益性のエビデンスは認められなかった。
2015年の米国糖尿病学会の推奨では、糖尿病でアルブミン尿がある人は、末期腎疾患への進行、心血管イベント、死亡のリスクを減らすために、レニン-アンジオテンシン系の阻害薬を投与すべきであるとしている。アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）は、心血管疾患の予防において、アンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）やアリスキレンなどの他のレニン-アンジオテンシン系阻害薬よりも優れているというエビデンスがいくつかある。より最近のレビューでは、主要な心血管系および腎臓の転帰に対するACEIとARBの効果は同程度であった。ACEIとARBを併用することでさらなる効果が得られるというエビデンスはない。
その他
糖尿病における心血管疾患予防のためのアスピリンの使用については議論がある。心血管疾患のリスクが高い人にはアスピリンの使用が推奨されているが、合併症のない糖尿病ではアスピリンの日常的な使用による転帰の改善は認められていない。2015年米国糖尿病学会が推奨するアスピリン使用法（専門家のコンセンサスまたは臨床経験に基づく）は、心血管疾患リスクが中等度（10年心血管疾患リスク5～10％）の成人糖尿病患者においては、低用量アスピリン使用が妥当であるとしている。
2型糖尿病患者にビタミンDを補充すると、インスリン抵抗性とHbA1cのマーカーが改善する可能性がある。
2型糖尿病の患者と電子カルテを共有することは、血糖値を下げるのに役立つ。これは、人々が自分自身の健康状態を理解し、その管理に積極的に参加するのを助ける方法である。
手術
肥満者に対する減量手術は、糖尿病治療の有効な手段である。多くの場合、手術後はほとんど医薬品を使用せずに正常な血糖値を維持することができ、長期的な死亡率も低下する。しかし、手術による短期的な死亡リスクは1％未満である。手術が適切である場合の体格指数のカットオフ値はまだ明らかではない。体重と血糖の両方をコントロールできない人にこの選択肢を考慮することが推奨される。
疫学
国際糖尿病連合は、2021年には世界中で5億3,700万人近くが糖尿病患者であり、その90～95％が2型糖尿病であると推定している。糖尿病は先進国でも発展途上国でも一般的である。
南アジア人、太平洋諸島民、ラテン系、ネイティブアメリカンなどの一部の民族は、2型糖尿病を発症するリスクが特に高い。一部のアジア諸国では、正常体重者の2型糖尿病が全症例の60～80％を占めている。非肥満者の糖尿病を引き起こす機序は十分に理解されていない。
1985年の糖尿病患者数は3,000万人と推定され、1995年には1億3,500万人、2005年には2億1,700万人に増加した。この増加は主に、世界的な人口の高齢化、運動量の減少、肥満率の増加によるものと考えられている。従来は成人の病気と考えられていた2型糖尿病は、肥満率の上昇と並行して、小児の診断が増えている。2000年現在、糖尿病患者数が最も多い5カ国は、インド31.7百万人、中国20.8百万人、米国17.7百万人、インドネシア8.4百万人、日本6.8百万人である。世界保健機関（WHO）によって世界的な伝染病として認識されている。
歴史
糖尿病は、BCE1500頃のエジプトの写本で"尿があまりにも多く空っぽになる"と記述された最初の病気の一つである。最初に記述された症例は1型糖尿病と考えられている。同じ頃、インドの医師はこの病気を特定し、尿がアリを引き寄せることに注目して、madhumehaまたは蜂蜜尿として分類した。糖尿病」または「通過する」という用語は、ギリシャのアポロニウスによって紀元前230 に初めて使用された。この病気はローマ帝国の時代には稀なものであり、ガレンは彼のキャリアの中で2例しか見たことがないとコメントしている。
1型糖尿病と2型糖尿病は、西暦400～500年にインドの医師SushrutaとCharakaによって初めて別の疾患として同定され、1型糖尿病は若さに、2型糖尿病は太りすぎに関連するとされた。有効な医薬品が開発されたのは、20世紀初頭にカナダ人のFrederick BantingとCharles Bestが1921年と1922年にインスリンを発見してからである。
1916年、Elliot Joslinは、糖尿病患者には絶食期間が有効であると提唱した。その後の研究でもこれは支持されており、2型糖尿病では減量が第一選択の治療法となっている。
研究
研究者らは、糖尿病重症度スコア（DISSCO）を開発した。このツールは、標準的な血液検査よりも、病状が悪化しているかどうかを特定するのに適しているかもしれない。このツールは、匿名化された電子カルテのデータをコンピューターアルゴリズムで解析し、34の指標に基づいてスコアを算出する。
引用文献
- Kahn CR, Ferris HA, O'Neill BT (2020). "Pathophysiology of Type 1 Diabetes Mellitus". Williams Textbook of Endocrinology (14 ed.). Elsevier. pp. 1349–1370.
- International Diabetes Federation (2021). IDF Diabetes Atlas (PDF) (10 ed.). International Diabetes Federation. ISBN 9782930229980. Retrieved 18 March 2022.
外部リンク
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Resources from Wikiversity
- IDF Diabetes Atlas 2015
- National Diabetes Information Clearinghouse Archived 2010-02-21 at the Wayback Machine
- Centers for Disease Control (Endocrine pathology)
- ADA's Standards of Medical Care in Diabetes 2019