肥満の管理

肥満の管理には、生活習慣の改善、薬物療法、手術などがある。多くの研究が効果的な介入を模索しているが、現在のところ、エビデンスに基づいた、明確に定義された、効率的な肥満予防介入はない。

肥満の治療は、しばしば健康的な栄養による減量と身体運動の増加からなる。 2007年のレビューでは、2型糖尿病の患者や減量を受けた女性などの特定のサブグループは、全死因死亡率において長期的なベネフィットを示すが、男性の長期的な転帰は "明確ではなく、さらなる調査が必要である"と結論づけている。

肥満に対する最も効果的な治療は肥満手術である。重度の肥満に対する手術は、長期的な体重減少と全死亡率の低下と関連している。ある研究では、標準的な減量法と比較した場合、10年後の体重減少が14％～25％（実施した手術の種類によって異なる）、全死因死亡率が29％減少した。また、別の研究では、重度の肥満に対して肥満手術を受けた人の死亡率が減少している。

2021年6月、米国食品医薬品局（FDA）は、成人の長期体重管理薬として、「ウゴービ」の商品名で販売されているセマグルチド注射剤を承認した。軽度の胃腸の副作用とともに6～12％の体重減少を伴う。

もう1つの薬物であるオルリスタットは広く入手可能であり、長期使用が承認されている。その使用により、1～4年後に平均2.9kgという緩やかな体重減少が得られるが、これらの薬が肥満の長期合併症にどのような影響を及ぼすかについての情報はほとんどない。その使用は高い確率で胃腸の副作用と関連している。

食事療法プログラムは短期的な体重減少をもたらすことができ、長期的にはそれほどでもない。不当な扱いを受けている集団を含め、より大きな体重減少の結果が得られるのは、適切な栄養摂取を定期的に身体運動やカウンセリングと組み合わせた場合である。食事および生活様式の変化は、妊娠中の過度の体重増加を制限するのに有効であり、母子ともに転帰を改善する。

ダイエット

BMIに基づく治療選択
治療	25-26.9	27-29.9	30-34.9	35-39.9	≥40
生活習慣への介入（食事、身体活動、行動）	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes
薬物療法	非適用	併存疾患を有する	Yes	Yes	Yes
手術	非適用	非適用	非適用	併存疾患を有する	Yes

減量を促進するための食事療法は、4つのカテゴリーに分けられる：低脂肪、低炭水化物、低カロリー、超低カロリーである。多くの食事パターンが有効である。6つのランダム化比較試験のメタアナリシスでは、主なダイエット法の3つのタイプ（低カロリー、低炭水化物、低脂肪）に違いはなく、すべての研究で2～4kgの体重減少が見られた。 2年後には、これら3つの方法は、強調された大栄養素に関係なく、同様の体重減少をもたらした。高タンパク質食では違いはないようである。清涼飲料水に含まれるような加糖の多い食事は体重を増加させる。ダイエット単独でも、肥満者の体重減少や健康増進に効果があるという証拠がある。しかし、成人を対象とした大規模な研究では、肥満が脳構造の違いと関連していることが明らかになったが、その主な原因は遺伝的要因の共有であった。このことは、肥満に対する介入はエネルギー量だけに焦点を当てるのではなく、肥満が遺伝的に関連している神経行動学的プロファイルも考慮に入れるべきであることを示唆している。

カロリー制限のためのダイエットは、アメリカ人のための食事ガイドラインやイギリスのNICEによって、太りすぎの人に勧められている。

運動

筋肉は使用によって、脂肪とグリコーゲンの両方からエネルギーを消費する。脚の筋肉は大きいため、ウォーキング、ランニング、サイクリングは体脂肪を減らすのに最も効果的な運動手段である。運動は多量栄養素のバランスに影響する。早歩き程度の適度な運動では、燃料として脂肪をより多く使用するように変化する。健康維持のために、アメリカ心臓協会は少なくとも週5日、30分以上の適度な運動を推奨している。

コクラン共同計画は、運動だけでは体重減少に限界があることを明らかにした。しかし、食事療法との併用では、食事療法のみよりも1 kgの体重減少をもたらした。運動の程度が大きいほど、1.5kgの減量が観察された。一般集団で行われる運動はわずかな効果しかないにもかかわらず、用量反応曲線が見られ、非常に激しい運動は大幅な体重減少につながる。食事制限のない20 週間の基礎軍事訓練で、肥満の軍新兵は12.5kg減量した。体重減少を維持するには、高レベルの身体活動が必要なようだ。モチベーションを高めるには歩数計が有効であるようだ。平均18週間の使用で、身体活動が27％増加し、BMIが0.38減少した。

階段の利用を奨励する標識や地域キャンペーンは、住民の運動を増やすのに効果的であることが示されている。例えば、コロンビアボゴタ市では、毎週日曜日と祝日に113kmの道路を封鎖し、市民が運動しやすいようにしている。こうした歩行者天国は、肥満を含む慢性疾患と闘うための努力の一環である。

この問題に対処するため、オーストラリアのある小学校では2013年にスタンディング・クラスルームを導入した。

運動だけでは意味のある減量にはならないが、ダイエットと運動を組み合わせることで、長期的には最大の健康効果と減量が得られるという証拠がある。

減量プログラム

減量プログラムには、食生活の改善、身体活動、行動療法などのライフスタイルの変化が含まれる。これには、より小さな食事を食べたり、特定の種類の食品を控えたり、意識的に運動する努力をしたりすることが含まれる。このようなプログラムでは、減量を試みる他のグループとつながることもでき、参加者が相互にやる気を起こさせ、励まし合う関係を築くことが期待されている。2013年以降、米国のガイドラインでは、肥満を病気として扱い、減量のために肥満者を積極的に治療することが推奨されている。

Weight Watchers、Overeaters Anonymous、Jenny Craigのような人気プログラムが数多く存在する。これらは、非商業的なダイエットと同様に、2年間で自己流ダイエット（0.2kg）よりも緩やかな体重減少（2.9kg）をもたらすようである。2005年の時点では、インターネットベースのプログラムが効果的な体重減少をもたらすかどうかを判断する科学的証拠は不十分であった。中国政府は、肥満の子供たちが運動を強化するために通う「脂肪農場」を多数導入し、学校で1日1時間の運動やスポーツをすることを義務付ける法律を可決した（中国における肥満を参照）。

訓練を受けたセラピストによる構造化された環境において、これらの介入は、6ヵ月から1年で、平均8kgまでの体重減少をもたらし、体重が10％以上減少した人の67％が、1年後も体重減少を維持または継続している。最初の1年以降は、1年あたり約1～2kgずつ徐々に体重が戻るが、長期的にはやはり体重が減少する。心血管疾患や糖尿病の危険因子は、たとえ体重が戻ったとしても、体重管理プログラムに参加してから数年間は減少する。

1対1のサポートを受けるよりも、体重減少プログラムのグループミーティングに参加した方が、肥満の人が体重を減らす可能性が高まるかもしれない。グループに参加した人は、治療時間が長く、健康状態を改善するのに十分な体重を減らす可能性が高かった。研究著者らは、この違いの説明の1つとして、グループ参加者は1対1のサポートを受けた人よりも、臨床医（またはプログラムを提供した人）と過ごす時間が長いことを示唆している。

包括的なダイエット・プログラムは、カウンセリング、摂取カロリーの目標値、運動などを提供し、指導のないダイエット（"自助努力"）よりも効率的かもしれないが、エビデンスは非常に限られている。包括的な生活習慣の改善後、維持される体重減少は平均3kg以上、または総体重の3％以上であり、5年間維持される可能性があり、最大20％の人が少なくとも10％の体重減少（平均33kg）を維持している。緩やかな体重減少よりも速い体重減少の方が、長期的に大きな体重減少をもたらすといういくつかの証拠がある。現場での中程度の包括的なライフスタイルの変化は、通常のケアよりも大きな体重減少をもたらし、6～12ヵ月で平均2～4kgの体重減少をもたらす。高強度の包括的プログラムでは、通常、中程度または低強度のプログラムよりも体重減少が大きく、2年後に5kg以上の体重減少を維持する過体重者は約35％～60％である。

NICEは、商業的な体重管理団体が承認されるために満たすべき一連の必須基準を考案した。

超理論的モデル（TTM）は、体重管理を含むライフスタイル修正プログラムの設計を支援する枠組みとして使用されてきた。系統的レビューによると、過体重および肥満の成人において、食事または身体活動の介入、あるいはその両方（および他の介入との併用）を含む、体重減少を目標としたTTMに基づくプログラムの持続可能な体重減少（1年以上）に対する効果について結論を出すには十分な証拠がないことが明らかにされた。しかしながら、非常に質の低い証拠は、このアプローチが運動時間および頻度の増加、果物および野菜摂取の改善、食事脂肪摂取の減少など、身体活動および食習慣の肯定的な変化を誘発する可能性があることを指摘している。

医薬品

肥満症の治療に使われる2種類の薬の段ボール包装。オルリスタットはゼニカルの商品名で、ロシュのブランド名が入った白いパッケージに入っている。シブトラミンは下の写真で、商品名メリディアである。オルリスタットは、英国ではAlliとしても販売されている。アボット・ラボラトリーズのロゴのAはパッケージの下半分にある。

オルリスタット（ゼニカル）は肥満症の治療薬として最も一般的に使用されている薬であり、シブトラミン（メリディア）は心血管系の副作用により発売中止となった薬である。

減量のために現在FDAが承認している抗肥満薬

現在、いくつかの抗肥満薬がFDAにより長期使用が承認されている。

セマグルチド（ウゴービ）は現在FDAにより長期使用が承認されており、プラセボと比較して6～12％の体重減少が認められている。
フェンテルミンとトピックの配合薬である。フェンテルミン/トピラマート（Qsymia）は、慢性的な体重管理のためにカロリーを減らした食事と運動に追加する薬としてFDAに承認されている。
オルリスタットは、膵臓のリパーゼを阻害することにより腸の脂肪吸収を減少させる。オルリスタットによる長期的な平均体重減少は2.9kgである。オルリスタットは糖尿病の発症を減少させ、コレステロールにもある程度の影響を及ぼす。しかし、肥満の長期的な合併症や転帰にどのように影響するかについての情報はほとんどない。
ラセミアンフェタミン、フェンディメトラジン、ジエチルプロピオン、フェンテルミンは短期間の使用でFDAに承認されている。

他の薬物

ブプロピオン、トピラマート、ゾニサミドは、減量のために適応外で使用されることがある。
ある種の薬剤の有用性は併存疾患によって異なる。メトホルミンは、スルホニルウレアまたはインスリンと比較して軽度の体重減少をもたらす可能性があるため、過体重の糖尿病患者および統合失調症でクロザピンを服用しているために体重が増加している患者には好ましい。一方、チアゾリジンジオン系は体重増加を引き起こす可能性があるが、中心性肥満を減少させる。糖尿病患者もフルオキセチンとオルリスタットで12～57 週間にわたって緩やかな体重減少を達成する。
もう一つの薬であるリモナバント（アコンプリア）は市場から撤退していた。この薬はエンドカンナビノイド系を特異的に遮断することで作用する。この薬は、大麻喫煙者がしばしば「空腹感」と呼ばれる空腹感を経験するという知識から開発された。ヨーロッパでは肥満治療薬として承認されていたが、安全性の懸念からアメリカやカナダでは承認されていない。 2008年10月、欧州医薬品庁は、リモナバントのリスクはベネフィットよりも大きいと思われるとして、販売の一時停止を勧告した。
シブトラミン（メリディア）は、脳内で神経伝達物質の不活性化を阻害し、食欲を減退させる作用があるが、心血管系への懸念から2010年1月に英国市場から、10月に米国およびカナダ市場から撤退した。 2010年には、シブトラミンが心血管疾患の既往歴のある人の心臓発作や脳卒中のリスクを高めることが判明した。
フェンフルラミンとデクスフェンフルラミンは1997年に市場から撤退し、エフェドリン（エフェドラシニカから作られる漢方薬麻黄に含まれる）は2004年に市場から撤去された。
かつてロルカセリンは肥満症の治療薬として食品医薬品局から承認されていたが、発癌の危険性があるとして承認が取り消された。
ヒトレプチンの組換えDNA製剤は、先天性完全レプチン欠乏症による肥満に対して、エネルギー摂取量を減少させ、おそらくエネルギー消費量を増加させることにより、非常に有効である。しかし、このような病態はまれであり、この治療法は大多数の肥満症患者の体重減少には有効ではない。減量維持に効果があるかどうかについては、現在調査中である。
ビタミンDの補給が肥満の治療に有効であるという仮説があるが、研究はこれを支持していない。また、減量のために漢方薬を推奨する強い証拠もない。

手術

肥満手術（「減量手術」）とは、肥満の治療に外科的介入を行うことである。どの手術にも合併症があるため、手術が勧められるのは、食事療法や薬物療法で減量に失敗した高度肥満者（BMI > 40）に限られる。減量手術はさまざまな原則に依存している。最も一般的な2つのアプローチは、胃の容積を減らすこと（例えば、調節可能胃バンドおよび垂直帯状胃形成術による）であり、これにより早期の満腹感が得られる。例えば、胃バイパス手術や内視鏡下十二指腸-空腸バイパス手術によって）、直接吸収を減少させる。バンド手術は可逆的であるが、腸短縮手術はそうではない。一部の手術は腹腔鏡手術で行うことができる。減量手術による合併症は頻繁に起こる。

重度の肥満に対する手術は、長期的な体重減少と全死亡率の低下と関連している。ある研究では、標準的な減量法と比較した場合、10年後の体重減少率は14％～25％（実施した手術の種類によって異なる）、全死因死亡率は29％減少した。糖尿病、心血管系疾患、がんのリスクの顕著な減少も肥満手術後に認められている。顕著な体重減少は術後数ヵ月の間に起こり、その減少は長期にわたって持続する。ある研究では、事故や自殺による死亡が原因不明の増加を示したが、病気の予防という点では利益を上回らなかった。 2つの主な術式を比較すると、胃バイパス術はバンディング術よりも術後1年後の体重減少が30％多いことが判明している。非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）を有する肥満者にとっては、肥満手術は肝臓を改善または治癒させる。

通常、低カロリー食や超低カロリー食などの術前食事は、肝臓容積を16～20％減少させるために推奨され、術前減量は術後減量に関連する唯一の因子である。術前減量は手術時間と入院期間を短縮することができるが、術前減量が長期的な罹患率や合併症の軽減に有益かどうかについては十分な証拠がない。体重減少と肝臓の大きさの減少は、カロリー制限の量とは無関係である可能性がある。

小腸を迂回するように消化管を迂回させる回腸・空腸バイパスは、病的な肥満の治療法として考案された実験的な手術だった。

肥満に対する脂肪吸引の効果については、あまりよくわかっていない。効果を示す小規模な研究がある一方で、効果を示さない研究もある。胃カメラによる胃内バルーンの設置を含む治療が有望視されている。あるタイプのバルーンでは、6ヵ月間で5.7 BMI単位または14.7kgの体重減少がみられた。しかし、除去後に減少した体重が元に戻ることはよくあることであり、4.2％の人がこの器具に耐えられなかった。

膨満感を改善する植え込み型神経シミュレーターが2015年にFDAに承認された。

2016年、FDAは胃から外へと食物を吸い上げ、カロリー摂取を減少させる吸引療法装置を承認した。

健康政策

肥満は、その有病率、コスト、健康への影響から、複雑な公衆衛生および政策問題である。そのため、肥満の管理には、より広い社会的背景の変化と、地域社会、地方自治体、政府による取り組みが必要である。公衆衛生の努力は、人口における肥満の有病率増加の原因となっている環境要因を理解し、是正しようとするものである。解決策は、過剰な食物エネルギー消費を引き起こし、身体活動を阻害する要因を変えることにある。取り組みとしては、連邦政府から払い戻しのある学校での給食プログラム、子どもたちへの直接的なジャンクフード・マーケティングの制限などがある。世界保健機関（WHO）は、砂糖入り飲料への課税を推奨している。都市環境を構築する際には、公園へのアクセスを増やし、歩行者専用道路を整備する努力がなされている。

マスメディアのキャンペーンは、肥満に影響する行動を変える効果は限定的であるように思われる。同時に、運動や食事に関する知識や意識を高めることができ、長期的には変化につながるかもしれない。キャンペーンはまた、座っている、横になっている時間を減らし、身体的に活動する意思にプラスの影響を与えることができるかもしれない。メニューにエネルギー情報を記載した栄養成分表示は、レストランでの食事中のエネルギー摂取量を減らすのに役立つかもしれない。

肥満と自動車移動には関係があるため、交通インフラに関する介入（例えば、公共交通機関の利用を奨励する政策）は、肥満を減らす可能性がある。

臨床プロトコル

欧米諸国の多くは、肥満率の上昇に対処するため、臨床診療ガイドラインを作成している。オーストラリア、カナダ、欧州連合（EU）、米国はいずれも2004年以降に声明を発表している。

米国内科学会による臨床診療ガイドラインでは、以下の5つの勧告がなされている：

BMIが30以上の人は、食事、運動、その他の関連する行動介入についてカウンセリングを受け、現実的な減量目標を設定すべきである。
これらの目標が達成できない場合は、薬物療法を行うことができる。副作用の可能性と長期的な安全性と有効性のデータがないことを患者に伝える必要がある。
薬物療法としては、シブトラミン、オルリスタット、フェンテルミン、ジエチルプロピオン、フルオキセチン、ブプロピオンなどがある。セルトラリン、トピラマート、ゾニサミドを推奨するにはエビデンスが不十分である。
BMIが40を超える人で（薬物療法の有無にかかわらず）減量目標を達成できず、肥満に関連した合併症を発症した場合は、肥満手術の紹介が適応となることがある。本人は合併症の可能性を認識しておく必要がある。
これらの手術を頻繁に行う外科医は合併症が少ないというエビデンスがあるためである。

A clinical practice guideline by the US Preventive Services Task Force (USPSTF) concluded that the evidence is insufficient to recommend for or against routine behavioral counseling to promote a healthy diet in unselected people in primary care settings, but that intensive behavioral dietary counseling is recommended in those with hyperlipidemia and other known risk factors for cardiovascular and diet-related chronic disease. Intensive counseling can be delivered by primary care clinicians or by referral to other specialists, such as nutritionists or dietitians. A survey of primary care physicians in the United States found that although clinical guidelines do not consider overweight to be a risk factor that increases mortality, physicians often report believing that being overweight increases all-cause mortality.

Canada developed and published evidence-based practice guidelines in 2006. The guidelines attempt to address the prevention and management of obesity at both the individual and population levels in both children and adults. The European Union published clinical practice guidelines in 2008 in an effort to address the rising rates of obesity in Europe. Australia came out with practice guidelines in 2004.

外部リンク

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