高尿酸血症
| Asymptomatic hyperuricemia | |
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| 尿酸 |
高尿酸血症とは、血液中の尿酸が異常に高い状態である。体液のpH条件下では、尿酸は大部分が尿酸塩（イオン型）として存在する。血清尿酸濃度が女性で6 mg/dL以上、男性で7 mg/dL以上、青少年（18歳未満）で5.5 mg/dL以上を高尿酸血症と定義する。体内の尿酸塩の量は、食物に含まれるプリン体の量、体内で合成される尿酸塩の量（細胞のターンオーバーなど）、および尿中または消化管から排泄される尿酸塩の量の間のバランスに依存する。高尿酸血症は、尿酸の産生増加、尿酸の排泄減少、または産生増加と排泄減少の両方の結果である。
前高尿酸血症： 前高尿酸血症（pre-HU）は、血清尿酸値が男性で6-7 mg/dL、女性で5-6 mg/dlの間の高い正常値にある代謝状態として定義することができる。この値は現在、正常または高正常値と考えられている。このレベル、あるいはそれ以下でも、UAによる全身炎症が発症する。
徴候と症状
高尿酸血症は、臨床検査室で尿酸の高い血中濃度が測定されない限り、ほとんどの人に顕著な症状を引き起こさない。痛風を発症する。痛風の発症は高尿酸血症の最も一般的な結果であり、通常は四肢の関節に尿酸結晶が沈着するが、腎臓結石の形成を誘発することもある。痛風の症状は、典型的には、強い痛みを伴う、足指や膝などの関節の炎症、腫れ、発赤である。高尿酸血症のすべての人が痛風を発症するわけではない。
原因
遺伝、インスリン抵抗性、高血圧症、甲状腺機能低下症、慢性腎臓病、肥満、食事、鉄過剰症、利尿薬の使用（例、サイアザイド系、ループ利尿薬）、アルコール飲料の過剰摂取などである。これらのうち、アルコールの摂取が最も重要である。
高尿酸血症の原因は、尿酸産生亢進型、尿酸排泄低下型、混合型の3つの機能型に分類できる。産生亢進の原因としては、食事中のプリン体の量が多いこと、プリン体代謝が亢進していることなどが挙げられる。排泄低下の原因としては、腎臓病、ある種の薬物、尿酸と他の分子との排泄競争などがある。混合原因としては、食事中のアルコールおよび/またはフルクトースの高濃度、飢餓などがある。
尿酸の産生が増加する
プリン体を多く含む食事は、高尿酸血症の原因としてよくみられるが、軽微なものである。一般に、食事だけでは高尿酸血症の原因としては不十分である（痛風を参照）。プリン体アデニンおよびヒポキサンチンを多く含む食品は、高尿酸血症の症状を悪化させることがある。
さまざまな研究で、尿酸値の上昇は肉類や魚介類の摂取と正の相関があり、乳製品の摂取とは逆の相関があることが分かっている。
筋原性高尿酸血症は、ミオキナーゼ（アデニル酸キナーゼ）反応とプリンヌクレオチドサイクルが筋細胞内のATP貯蔵量が少ない（ADP>ATP）ときに実行される結果として、GSD-III、GSD-V、GSD-VIIなどのグリコーゲン症の一般的な病態生理学的特徴である。それらは、筋細胞が使用するATP（エネルギー）産生能力を障害する代謝性ミオパチーである。これらの代謝性ミオパチーでは、筋原性高尿酸血症は運動誘発性である；イノシン、ヒポキサンチンおよび尿酸は、運動後に血漿中で増加し、休息とともに数時間かけて減少する。過剰なAMP（アデノシン一リン酸）は尿酸に変換される。AMP → IMP → イノシン → ヒポキサンチン → キサンチン → 尿酸
痛風として経験される高尿酸血症は固形臓器移植の一般的な合併症である。通常の変異（遺伝的要素を含む）とは別に、腫瘍崩壊症候群は極端な尿酸値を生じ、主に腎不全を引き起こす。レッシュ・ナイハン症候群も極端に高い尿酸値を伴う。
尿酸の排泄が減少する
排泄低下により高尿酸血症を引き起こす主な薬物は、主要な抗尿酸薬である。その他の薬物および薬剤には、利尿薬、サリチル酸塩、ピラジナミド、エタンブトール、ニコチン酸、シクロスポリン、2-エチルアミノ-1,3,4-チアジアゾール、および細胞毒性薬が含まれる。
遺伝子SLC2A9は、腎臓での尿酸輸送を助けるタンパク質をコードしている。この遺伝子のいくつかの一塩基多型が血中尿酸と有意な相関があることが知られている。骨形成不全症に合併する高尿酸血症は、エクソームシークエンスを用いてGPATCH8の変異と関連することが示されている。
ケトン食は、尿酸とケトン体の輸送競争により、腎臓の尿酸排泄能力を低下させる。
血中鉛の上昇は、腎機能障害および高尿酸血症と有意な相関がある（ただし、これらの相関の因果関係は不明である）。台湾に居住する2500人以上を対象とした研究では、血中鉛濃度が7.5μg/dL（わずかな上昇）を超えると、腎機能障害のオッズ比は1.92（95％信頼区間：1.18-3.10）、高尿酸血症のオッズ比は2.72（95％信頼区間：1.64-4.52）であった。
混合型
混合型の高尿酸血症の原因には、尿酸の産生を増加させる作用と排泄を減少させる作用の両方がある。
糖尿病性高血糖や過度のアルコール摂取によって引き起こされる偽性低酸素症（NADH/NAD+比の乱れ）は、高尿酸血症を引き起こす。乳酸アシドーシスは腎臓からの尿酸分泌を阻害し、酸化的リン酸化の阻害によるエネルギー不足は、ミオキナーゼ反応とプリンヌクレオチドサイクルによるアデノシンヌクレオチドのターンオーバーの増加による尿酸産生の増加をもたらす。
高尿酸血症の重大な原因であるアルコール（エタノール）の多量摂取は、複数のメカニズムによって複合的に作用する。エタノールは、乳酸の産生を増加させることによって尿酸の産生を増加させ、したがって乳酸アシドーシスを引き起こす。エタノールはまた、アデニンヌクレオチド分解の促進を介してヒポキサンチンとキサンチンの血漿中濃度を上昇させ、キサンチンデヒドロゲナーゼの弱い阻害剤の可能性がある。発酵過程の副産物として、ビールはさらにプリン体を寄与する。エタノールは脱水と（まれに）臨床的なケトアシドーシスを促進することによって尿酸の排泄を減少させる。
果糖の大量摂取は高尿酸血症に大きく寄与する。米国での大規模研究では、1日4本以上の砂糖入り清涼飲料水の摂取で、高尿酸血症のオッズ比は1.82であった。尿酸産生の増加は、フルクトース代謝産物によるプリン代謝の妨害の結果である。この妨害には二重作用があり、ATPからイノシン、したがって尿酸への変換を増加させ、プリン体の合成を増加させる。フルクトースはまた、輸送タンパク質SLC2A9へのアクセスを尿酸と競合することによって、明らかに尿酸の排泄を阻害する。高尿酸血症および／または痛風に対する遺伝的（遺伝的）素因を持つ人では、尿酸の排泄を減少させる果糖の効果が増大する。
飢餓は、体内の（プリン体を多く含む）組織をエネルギーとして代謝させる。したがって、高プリン体食と同様に、飢餓は尿酸に変換されるプリン体の量を増加させる。炭水化物を欠く超低カロリー食は極端な高尿酸血症を誘発する；炭水化物をある程度含むと（そしてタンパク質を減らすと）高尿酸血症のレベルは低下する。飢餓状態はまた、尿酸とケトン体の輸送競争により、腎臓の尿酸排泄能力を低下させる。
診断
高尿酸血症は、血液検査や尿検査で発見することができる。
治療
尿酸濃度を下げることを目的とした医薬品
高尿酸血症の治療に用いられる医薬品は2つに分類される： キサンチンオキシダーゼ阻害薬と尿酸降下薬である。痛風の発作を繰り返す人には、これら2つのカテゴリーの薬物のいずれかが推奨される。無症候性高尿酸血症の人がこれらの医薬品を服用すべき根拠は明らかではない。
キサンチンオキシダーゼ阻害薬
アロプリノール、フェブキソスタット、トピロキソスタットなどのキサンチンオキシダーゼ阻害薬は、キサンチンオキシダーゼを阻害することによって尿酸の産生を減少させる。
尿酸排泄促進薬
尿崩症薬（ベンズブロマロン、ベンジオダロン、プロベネシド、レシヌラド、スルフィンピラゾン、エテベンシド、ゾキサゾラミン、チクリナフェン）は、一度腎臓で血液から濾過された尿酸の再吸収を減少させることにより、尿酸の排泄を増加させる。
これらの医薬品の中には、適応症として使用されるものもあれば、適応外として使用されるものもある。血液透析を受けている人では、セベラマーは、明らかに腸内で尿酸塩を吸着することによって血清尿酸を有意に減少させることができる。女性では、経口避妊薬併用ピルの使用は血清尿酸の低下と有意に関連している。ル・シャトリエの原理に従って、尿酸の血中濃度を下げると、既存の尿酸の結晶が徐々に血液中に溶け出し、溶け出した尿酸が排泄される。同様に、尿酸の血中濃度を低く保つことで、新たな結晶の形成を抑えることができる。慢性的な痛風や既知のトフスがある場合は、大量の尿酸結晶が関節やその他の組織に蓄積している可能性があり、積極的かつ/または長期の医薬品の使用が必要となる。尿酸結晶の析出とその溶解は、溶液中の尿酸濃度、pH、ナトリウム濃度、温度に依存することが知られている。
高尿酸血症に対する非薬物療法には、低プリン体食（痛風を参照）およびさまざまな栄養補助食品がある。リチウムは尿酸の溶解性を改善するため、リチウム塩による治療も行われている。
pH
血清pHは安全かつ容易に変化させることはできない。pHを変化させる治療法は主に尿のpHを変化させ、尿毒症治療の合併症として考えられる尿中の尿酸増加による尿酸腎結石の形成を抑制する（腎石症を参照）。同様の効果を持つ医薬品にはアセタゾラミドがある。
温度
低温は急性痛風の引き金になることが報告されている。例えば、冷たい水の中で一日過ごした後、翌朝痛風の発作が起こる。これは、常温以下の温度で組織内に尿酸結晶が温度依存的に析出するためと考えられている。 したがって、予防の目的のひとつは手足を温かく保つことであり、お湯に浸かることが治療につながることもある。
予後
高値になると痛風になりやすく、非常に高い場合は腎不全になりやすい。メタボリックシンドロームはしばしば高尿酸血症を呈する。アロプリノールやフェブキソスタットを定期的に摂取することで予後は良好である。
こちらも参照
さらに読む
- Nuki G, Simkin PA (2006). "A concise history of gout and hyperuricemia and their treatment". Arthritis Research & Therapy. 8 (Suppl 1): S1. doi:10.1186/ar1906. PMC 3226106. PMID 16820040.
外部リンク
- GeneReviews/NCBI/NIH/UW entry on UMOD-Related Kidney Disease Includes: Familial Juvenile Hyperuricemic Nephropathy, Medullary Cystic Kidney Disease 2
- OMIM entries on UMOD-Related Kidney Disease Includes: Familial Juvenile Hyperuricemic Nephropathy, Medullary Cystic Kidney Disease 2
- GeneReviews/NCBI/NIH/UW entry on Familial Juvenile Hyperuricemic Nephropathy Type 2
- OMIM entries on Familial Juvenile Hyperuricemic Nephropathy Type 2