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内科

Internal medicine/ja
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内科（Internal Medicine）は、英連邦諸国では一般内科とも呼ばれ、成人の内科疾患の予防、診断、治療に焦点を当てた医師の診療科である。内科医は内科医（英連邦諸国では内科医）と呼ばれる。内科医は、未分化または多臓器疾患のプロセスを持つ患者を管理する専門的な技能を持っている。入院患者と外来患者の両方にケアを提供し、教育や研究に大きく貢献することも多い。内科医は内科の卒後研修を受けた有資格の医師であり、医学の学位は取得したが、まだ監督なしで診療を行う免許を持っていない医師に対して一般的に使用される用語である「interns」と混同してはならない。

アメリカや英連邦諸国では、内科と家庭医学がしばしば混同され、両者が同等であると誤解されている。

内科医は主に病院に勤務しており、その患者は重症であったり、大規模な医学的検査を必要とすることが多いからである。内科医はしばしば、特定の臓器または臓器系に影響を及ぼす疾患にサブスペシャリティの関心を持っている。認定プロセスおよび利用可能なサブスペシャリティは、国によって異なる場合がある。

さらに、内科学は臨床薬学と獣医学の中でも専門として認められている。

語源と歴史的展開

 
ロベルト・コッホ（19世紀ドイツの医師、微生物学者）

英語のinternal medicineという用語は、19世紀のドイツ語のInnere Medizinに語源を持つ。もともと内科学は、医学的検査とベッドサイドでの臨床検査の組み合わせを通して、症状や症候群の根本的な「内部」または病理学的原因を突き止めることに重点を置いていた。このアプローチは、イギリス医学の父あるいは「イギリスのヒポクラテス」として知られる17世紀のイギリスの医師トーマス・シデナムのような、それ以前の世代の医師たちとは異なっていた。シデナムは、病気の自然史のベッドサイドでの注意深い観察とその治療に基づいて病気を診断し管理するという臨床的アプローチによって、病名学（病気の研究）という分野を発展させた。シデナムは、死体を解剖して身体の内部構造を精査するよりも、症状の内部メカニズムと原因を理解することを重視した。

17世紀には解剖病理学と実験室研究へとシフトし、18世紀のイタリアの解剖学者ジョヴァンニ・バッティスタ・モルガニは解剖病理学の父とされる。19世紀にはドイツの医師で細菌学者のロベルト・コッホのような医師の貢献によって、実験室調査の重要性が増していった。この時期、内科学は臨床的アプローチと検査法を統合した分野として台頭した。20世紀初頭の多くのアメリカ人医師はドイツで医学を学び、この医学分野をアメリカに紹介し、既存のドイツ語の用語を真似て「内科」という名称を採用した。

内科学の歴史的ルーツは古代インドと古代中国にある。内科学に関する最古のテキストはチャラカのアーユルヴェーダアンソロジーに見出すことができる。

内科専門医の役割

内科専門医は、英連邦諸国では一般内科専門医または総合内科専門医とも呼ばれ、臓器別専門医では対応できないような複雑な疾患や多臓器疾患を管理するために訓練された専門医である。息切れ、疲労、体重減少、胸痛、錯乱、意識状態の変化など、臓器別専門医の範疇にうまく収まらない未分化な症状への対処を求められることが多い。一人の患者の複数の臓器系に同時に影響を及ぼす重篤な急性疾患を管理することもあれば、一人の患者の複数の慢性疾患を管理することもある。

多くの内科医が特定の臓器系のサブスペシャリティを選択する一方で、総合内科専門医は必ずしも単一臓器の専門医に劣る専門知識を持っているわけではない。むしろ、複数の問題を同時に抱える患者や複雑な合併症を持つ患者をケアするために特別な訓練を受けている。

単一の臓器に限局していない疾患の治療を説明することは複雑であるため、内科の意味や "内科医 "の役割をめぐる混乱がある。内科医はプライマリ・ケア医としての役割を果たすこともあるが、「かかりつけ医」、「家庭医」、「総合診療医」、「開業医」と同義ではない。内科医のトレーニングはもっぱら成人に焦点を当てており、通常外科、産科、小児科は含まない。アメリカ内科学会によれば、内科医は「成人の病気の予防、発見、治療を専門とする医師」と定義されている。内科医と家庭医が担当する患者層には重なる部分もあるが、内科医が主に診断に重点を置いた成人のケアに重点を置いているのに対し、家庭医は家族全体のケアに全人的なアプローチを取り入れている。内科医はまた、この分野で認められているさまざまな下位専門分野についても相当な訓練を受け、入院と外来の両方で経験を積んでいる。一方、家庭医学専門医は、幅広い病態をカバーする教育を受け、一般的に外来での研修が多く、病院での研修は少ない。内科の歴史的ルーツは、1800年代に科学的原理を医療行為に取り入れたことにまで遡ることができ、一方、家庭医学は1960年代にプライマリ・ケア運動の一環として登場した。

教育・研修

詳細は「Medical education/ja」を参照

内科医の研修やキャリアパスは、国によってかなり異なる。

多くの課程では、医学部に入学する前に、学部での教育を受け ることが義務付けられている。 この「医学部入学前」教育の期間は、通常4～5年である。 大学院医学教育プログラムの期間は国によって異なる。 医学教育プログラムは、三次のコースであり、大学に付属する医学部で行われる。 米国では、医学部は4年間で構成されている。 したがって、基本的な医学教育を受けるには、管轄地域や大学にもよるが、通常8年かかる。

新卒の開業医は、入門レベルの研修を修了した後、免許または登録が許可される前に、通常1年または2年の指導医としての実務期間を設けることが求められることが多い。この期間は、「インターン」、「条件付き登録」、または「ファウンデーション・プログラム」と呼ばれることがある。その後、医師は希望すれば内科の専門研修を受けることができ、通常、競争によって研修プログラムに選ばれる。北米では、この卒後研修の期間をレジデンシー・トレーニングと呼び、その後、内科医がサブスペシャリティの研修を受けることを決めた場合は、任意でフェローシップを受ける。

ほとんどの国では、内科の研修は3年間であり、プライマリ・ヘルスケアとは対照的に、二次および三次レベルの医療が中心である。英連邦諸国では、医学の学位取得後4年間（基礎年限と基幹年限）、研修生はしばしば上級ハウスオフィサーと呼ばれる。この期間の後、必修のサブスペシャリティ研修（急性内科、または内科を含むデュアル・サブスペシャリティを含む）を受けると、レジストラに昇格することができる。この後期研修は、卒後研修の初年度のような年次進歩だけでなく、競争を通じて達成される。

認定

アメリカでは、アメリカ内科学会、アメリカオステオパシー内科学会、アメリカ内科専門医認定委員会の3つの団体が、患者ケアに不可欠な知識、技能、態度について、研修を受けた内科医（すなわち、認定されたレジデント研修プログラムを修了した医師）の認定を担っている。イギリスでは、医学評議会が内科医の免許と認定を監督している。 オーストラリアでは、王立オーストラレーシア内科大学が内科医（およびサブスペシャリスト）にフェローシップを授与している。 カナダではカナダ医学評議会が内科医の免許を監督している。

サブスペシャリティ

アメリカ合衆国

アメリカでは、アメリカ内科学会とアメリカオステオパシー内科学会の2つの団体が、この分野のサブスペシャリストの認定を担っている。認定試験に合格した医師（内科医に限らない）は、「認定医」の資格を得る。

アメリカ内科学会（American Board of Internal Medicine）

以下はアメリカ内科学会が認定するサブスペシャリティである。

米国オステオパシー内科医学会

米国オステオパシー内科医学会は以下のサブスペシャリティを認定している：

イギリス

イギリスでは、3つの王立カレッジ（ロンドンの王立医師会、エディンバラ王立医師協会、グラスゴー王立医師外科医会）が合同王立カレッジ卒後研修委員会（Joint Royal Colleges Postgraduate Training Board：JRCPTB）を通じてカリキュラムと研修プログラムを設定する責任を負っているが、そのプロセスは独立した総合医学評議会（専門医登録も管理している）によって監視・認定されている。

医学部を卒業した医師は、基礎研修で2年間を過ごし、大学院の基本的なカリキュラムを修了する。2年間のコアメディカルトレーニング（CT1/CT2）、または2019年現在3年間の内科研修（IMT1/IMT2/IMT3）を経て、英国王立医師協会会員を取得した後、医師はいずれかの診療科に専念する：

多くの研修プログラムでは、一般（内科）医との二重認定を受け、入院患者の一般的なケアに携わっている。例えば、急性内科、循環器内科、臨床薬理学・治療学、内分泌・糖尿病内科、消化器内科、感染症内科、腎臓内科、呼吸器内科、そしてしばしばリウマチ科である。一般内科の役割は、一時期衰退していたが、ロンドン王立医師会の未来病院委員会の報告書（2013年）により、再び強調された。

欧州連合

欧州内科学会（European Board of Internal Medicine：EBIM）は、欧州専門医連合(UEMS)-内科部門と欧州内科連盟（European Federation of Internal Medicine：EFIM）の協力により、欧州全域における内科の研修と診療の標準化に関する指針を提供するために設立された。EBIMは2016年に内科の卒後教育に関する研修要件を発表し、現在、EUとの医療専門家の自由な移動を促進するための欧州内科認定資格（ECIM）の創設に向けた取り組みが進められている。

内科専門医は欧州連合内のすべての国で認められており、通常5年間の学際的な卒後教育を必要とする。内科専門医は、あらゆる臓器系を含む多種多様な症状のケアを提供すると考えられており、家庭医学とは、後者が成人および小児の外科および産科の両方を含む、より広範なケアモデルを提供するという点で区別される。

オーストラリア

オーストラリアにおける医学教育・研修プログラムの認定は、オーストラリア医師会（AMC）とニュージーランド医師会（MCNZ）が行っている。オーストラリア医師会（MBA）はオーストラリアの医師の登録機関であり、オーストラリア医療従事者規制庁（AHPRA）に情報を提供している。医学部卒業生はインターン研修を修了するために仮登録を申請する。 認定されたインターン・プログラムを修了した者は、その後、一般登録を申請する資格を得る。必要な基礎および上級の卒後研修と、筆記および臨床試験を修了すると、王立オーストラレーシア医師大学から王立オーストラレーシア医師大学フェロー（FRACP）の称号が授与される。基礎研修は3年間のフルタイム相当（FTE）研修（インターン年 度を含む）で構成され、上級研修は専門分野によって3～4年 で構成される。各専門分野は、オーストラリア政府評議会（COAG）によって承認され、MBAによって管理されている。以下は、現在認められている専門医のリストである。

カナダ

カナダの内科医は、医学部卒業後、さらに4年間の研修が必要である。 亜専門医を目指す内科医は、さらに2年間の研修が必 要であり、内科医研修3年目以降に開始することもできる。カナダ王立医師外科学会（RCPSC）は、カナダの医学教育を監督・認定する国営の非営利機関である。カナダで内科の正規の医師免許を取得するには、医学学位、カナダ医師会からの免許、必要な卒後教育の修了、およびRCPSCからの認定が必要である。 各州または準州の医療規制当局からの追加要件も必要である。内科専門医は、内科のジェネラリストとしてカナダで診療 を行うことも、17のサブスペシャリティ領域の1つに従事す ることもできる。 内科医は、外来診療所、入院病棟、重症治療室、救急部など、さまざまな環境で働くことができる。 現在認められているサブスペシャリティは以下の通りである：

医療診断と医薬品

医学は主に、診断と医薬品による治療の技術に焦点を当てている。診断のプロセスでは、データを収集し、1つ以上の診断仮説を立て、これらの潜在的な診断を動的な疾患プロファイルと照らし合わせて繰り返し検証し、患者にとって最善の治療方針を決定する。

データの収集

病歴聴取や身体診察において、患者から直接データを収集することができる。検査所見、画像診断、他の医師による臨床記録などの過去の医薬品記録も重要な情報源である。しかし、正確な診断を下すためには、患者が現在経験していることを知るために、患者と話し、診察することが不可欠である。

 
歴史と身体診察は診断プロセスの重要な部分である。

内科医はしばしば心電図や超音波画像診断（Point-of-care Ultrasound - PoCUS）のような診断検査を実施し、解釈することができる。

サブスペシャリティを追求する内科医には、以下に挙げるような診断ツールがある。

その他の検査もオーダーされ、患者はさらなる評価のために専門医に紹介される。 専門医紹介プロセスの有効性と効率性は、改善の可能性がある分野である。

診断仮説を立てる

診断プロセスの次の段階において、どの情報が最も重要かを判断することは極めて重要である。この段階で、アンカリングや早期終結のような臨床的バイアスが導入される可能性がある。 重要な所見が決まったら、考えられる疾患のプロファイルと比較する。 これらのプロファイルには、その疾患に典型的に関連する所見が含まれ、その疾患を持つ人が特定の症状を持つ可能性に基づいている。 可能性のある診断のリストは、その患者の "鑑別診断 "と呼ばれ、通常、可能性の高いものから低いものへと順番に並べられ、見落とされた場合に患者に悲惨な結果をもたらす疾患には特に注意が払われる。 診断リストを作成し評価する際には、疫学と風土病も考慮される。

リストは動的なもので、医師が疾患プロフィールに基づき、ある病態の可能性をより高く（"ルールイン"）、あるいは低く（"ルールアウト"）する追加情報を得るにつれて変化する。 このリストは、次にどのような情報を得るか（どの診断検査や画像診断モダリティをオーダーするかなど）を決定するために使用される。 検査の選択は、特定の検査の特異性と感度に関する医師の知識にも基づいて行われる。

このプロセスで重要なのは、患者における病気のさまざまな現れ方についての知識である。 この知識は、医師が使用する疾患プロファイルのデータベースに追加するために集められ、共有される。これは希少疾患において特に重要である。

コミュニケーション

コミュニケーションは診断プロセスにおいて極めて重要な部分である。内科医は、他の内科医、放射線科医、専門医、検査技師を含む医療チームの他のメンバーと、同期的コミュニケーションと非同期的コミュニケーションの両方を用いる。 チームワークを評価するツールが存在し、様々な場面で採用されている。

診断プロセスを通じてインフォームド・コンセントと意思決定の共有を確実にするためには、患者とのコミュニケーションも重要である。

治療法

治療法には一般的に、主診断に応じて薬物療法と非薬物療法の両方がある。その他の治療法としては、理学療法やリハビリテーションを含む専門医療への紹介がある。 急性期の入院患者と外来患者では、推奨される治療法は異なる。患者の転帰を成功に導くには、ケアの継続と長期フォローアップが重要である。

予防とその他のサービス

急性疾患の診断と治療の他に、内科医は病気のリスクを評価し、予防的なスクリーニングや介入を推奨することもある。 内科医が利用できる手段には、遺伝子評価などがある。

内科医はまた、手術リスクの個別評価と医薬品を含む術前医学的評価も日常的に行っている。

次世代の内科医を育てることは、内科医という職業の重要な部分である。 前述したように、卒後医学教育は、認定された教育プログラムの一環として、認定医によって行われる。研究によると、教育施設と非教育施設とでは、患者の転帰に差はない。医学研究はほとんどの卒後教育プログラムで重要な位置を占めており、多くの認定医が卒後研修終了後も研究活動に携わっている。

倫理

どのような医療専門職においても、法的および倫理的な配慮が不可欠である。具体的な法律 は管轄区域によって異なり、倫理的配慮と合致する場合もあ れば合致しない場合もある。したがって、どのような医療専門職においても、強固な倫理的基盤が最も重要である。欧米諸国における医療倫理ガイドラインは、一般的にen:Beneficence (ethics)恩恵、非利益、患者の自律性、正義を含む4つの原則に従っている。これらの原則は、患者と医師の関係や、患者の福祉や利益を自分の利益よりも優先させる義務の根底にある。

患者と医師の関係

この関係は、医師が能力、患者への敬意、適切な紹介などの義務を負う一方で、患者は意思決定や治療計画に対する同意の提供・撤回などの義務を負うことで構築される。 良好なコミュニケーションは強固な関係の鍵であるが、電子的コミュニケーションの適切な使用や明確な文書化など、倫理的配慮も必要である。

治療と遠隔医療

適切な関係性が確立されていない遠隔地からの情報収集に基づいて、医薬品の処方を含む治療を行うことは、いくつかの例外を除き、良い習慣として認められていない。これらの例外には、診療所内での相互診療や、公衆衛生上の緊急・非常事態が含まれる。

遠隔医療の倫理については、診断、医師と患者の関係、ケアの継続性への影響についての疑問が提起されている。しかし、適切な使用と特定のガイドラインがあれば、リスクは最小化され、ケアへのアクセス向上などの利点が実現される可能性がある。

財務問題と利益相反

金銭面における倫理的配慮には、正確な請求慣行と 明確に定義された金銭関係が含まれる。 医師は、正義の原則の下、患者の地位や支払い能力に関係なく、同じケアが提供されるよう、専門家としての義務と責務を負っている。 しかし、非公式な自己負担の免除は、法的な影響を及ぼす可能性があり、専門家としての礼儀を尽くすことは、ケアに悪影響を及ぼす可能性がある。

医師は、金銭関係、投資、研究・紹介関係、その他、患者のケアを私利私欲に隷属させる、または隷属させるように見せる可能性のあるすべての利益相反を開示しなければならない。

その他のトピック

倫理的配慮の基礎となるその他の事項には、プライバシー、守秘義務、正確で完全な医療記録、電子カルテ、情報開示、インフォームド・デシジョンメイキングと同意などがある。

電子カルテは、患者ケアを改善することが示されているが、データ漏洩、保護されるべき医療情報の不適切なおよび／または不正な開示などのリスクがある。

患者からの情報提供の差し控えは、一般的に非倫理的であり、患者がインフォームド・デシジョンを行う権利を侵害するものと見なされる。 しかし、患者が情報を提供しないこと、あるいは情報を第三者に提供することを希望している場合や、患者が意思決定能力を有していない緊急事態においては、情報を提供しないことが適切である場合もある。

こちらも参照

 

さらに読む

  • Goldman, Lee (15 April 2001). "Key challenges confronting internal medicine in the early twenty-first century". The American Journal of Medicine. 110 (6): 463–470. doi:10.1016/S0002-9343(01)00649-0. PMID 11331058.
  • Meltzer, David; Manning, WG; Morrison, J; Shah, MN; Jin, L; Guth, T; Levinson, W (Dec 3, 2002). "Effects of Physician Experience on Costs and Outcomes on an Academic General Medicine Service: Results of a Trial of Hospitalists". Annals of Internal Medicine. 137 (11): 866–74. doi:10.7326/0003-4819-137-11-200212030-00007. PMID 12458986. S2CID 31987327.
  • Salerno, Stephen M; Landry, Francis J; Kaboli, Peter J (Feb 1, 2001). "Patient perceptions of the capabilities of internists: a multi-center survey". The American Journal of Medicine. 110 (2): 111–117. doi:10.1016/S0002-9343(00)00666-5. PMID 11165552.
  • Sox, Harold C (Jun 15, 2001). "Supply, demand, and the workforce of internal medicine". The American Journal of Medicine. 110 (9): 745–749. doi:10.1016/S0002-9343(01)00756-2. PMID 11403763.
  • Wetterneck, Tosha B.; Linzer, M; McMurray, JE; Douglas, J; Schwartz, MD; Bigby, J; Gerrity, MS; Pathman, DE; et al. (Mar 25, 2002). "Worklife and Satisfaction of General Internists". Archives of Internal Medicine. 162 (6): 649–56. doi:10.1001/archinte.162.6.649. PMID 11911718.

外部リンク

 
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