内科

内科（Internal Medicine）は、英連邦諸国では一般内科とも呼ばれ、成人の内科疾患の予防、診断、治療に焦点を当てた医師の診療科である。内科医は内科医（英連邦諸国では内科医）と呼ばれる。内科医は、未分化または多臓器疾患のプロセスを持つ患者を管理する専門的な技能を持っている。入院患者と外来患者の両方にケアを提供し、教育や研究に大きく貢献することも多い。内科医は内科の卒後研修を受けた有資格の医師であり、医学の学位は取得したが、まだ監督なしで診療を行う免許を持っていない医師に対して一般的に使用される用語である「interns」と混同してはならない。

In the United States and Commonwealth nations, there is often confusion between internal medicine and family medicine, with people mistakenly considering them equivalent.

内科医は主に病院に勤務しており、その患者は重症であったり、大規模な医学的検査を必要とすることが多いからである。内科医はしばしば、特定の臓器または臓器系に影響を及ぼす疾患にサブスペシャリティの関心を持っている。認定プロセスおよび利用可能なサブスペシャリティは、国によって異なる場合がある。

さらに、内科学は臨床薬学と獣医学の中でも専門として認められている。

語源と歴史的展開

ロベルト・コッホ（19世紀ドイツの医師、微生物学者）

英語のinternal medicineという用語は、19世紀のドイツ語のInnere Medizinに語源を持つ。もともと内科学は、医学的検査とベッドサイドでの臨床検査の組み合わせを通して、症状や症候群の根本的な「内部」または病理学的原因を突き止めることに重点を置いていた。このアプローチは、イギリス医学の父あるいは「イギリスのヒポクラテス」として知られる17世紀のイギリスの医師トーマス・シデナムのような、それ以前の世代の医師たちとは異なっていた。シデナムは、病気の自然史のベッドサイドでの注意深い観察とその治療に基づいて病気を診断し管理するという臨床的アプローチによって、病名学（病気の研究）という分野を発展させた。シデナムは、死体を解剖して身体の内部構造を精査するよりも、症状の内部メカニズムと原因を理解することを重視した。

In the 17th century, there was a shift towards anatomical pathology and laboratory studies, and Giovanni Battista Morgagni, an Italian anatomist of the 18th century, is considered the father of anatomical pathology. Laboratory investigations gained increasing significance, with contributions from physicians like German physician and bacteriologist Robert Koch in the 19th century. During this time, internal medicine emerged as a field that integrated the clinical approach with the use of investigations. Many American physicians of the early 20th century studied medicine in Germany and introduced this medical field to the United States, adopting the name "internal medicine" in imitation of the existing German term.

内科学の歴史的ルーツは古代インドと古代中国にある。内科学に関する最古のテキストはチャラカのアーユルヴェーダアンソロジーに見出すことができる。

内科専門医の役割

内科専門医は、英連邦諸国では一般内科専門医または総合内科専門医とも呼ばれ、臓器別専門医では対応できないような複雑な疾患や多臓器疾患を管理するために訓練された専門医である。息切れ、疲労、体重減少、胸痛、錯乱、意識状態の変化など、臓器別専門医の範疇にうまく収まらない未分化な症状への対処を求められることが多い。一人の患者の複数の臓器系に同時に影響を及ぼす重篤な急性疾患を管理することもあれば、一人の患者の複数の慢性疾患を管理することもある。

多くの内科医が特定の臓器系のサブスペシャリティを選択する一方で、総合内科専門医は必ずしも単一臓器の専門医に劣る専門知識を持っているわけではない。むしろ、複数の問題を同時に抱える患者や複雑な合併症を持つ患者をケアするために特別な訓練を受けている。

単一の臓器に限局していない疾患の治療を説明することは複雑であるため、内科の意味や "内科医 "の役割をめぐる混乱がある。内科医はプライマリ・ケア医としての役割を果たすこともあるが、「かかりつけ医」、「家庭医」、「総合診療医」、「開業医」と同義ではない。内科医のトレーニングはもっぱら成人に焦点を当てており、通常外科、産科、小児科は含まない。アメリカ内科学会によれば、内科医は「成人の病気の予防、発見、治療を専門とする医師」と定義されている。内科医と家庭医が担当する患者層には重なる部分もあるが、内科医が主に診断に重点を置いた成人のケアに重点を置いているのに対し、家庭医は家族全体のケアに全人的なアプローチを取り入れている。内科医はまた、この分野で認められているさまざまな下位専門分野についても相当な訓練を受け、入院と外来の両方で経験を積んでいる。一方、家庭医学専門医は、幅広い病態をカバーする教育を受け、一般的に外来での研修が多く、病院での研修は少ない。内科の歴史的ルーツは、1800年代に科学的原理を医療行為に取り入れたことにまで遡ることができ、一方、家庭医学は1960年代にプライマリ・ケア運動の一環として登場した。

教育・研修

内科医の研修やキャリアパスは、国によってかなり異なる。

多くの課程では、医学部に入学する前に、学部での教育を受けることが義務付けられている。この「医学部入学前」教育の期間は、通常4～5年である。大学院医学教育プログラムの期間は国によって異なる。医学教育プログラムは、三次のコースであり、大学に付属する医学部で行われる。米国では、医学部は4年間で構成されている。したがって、基本的な医学教育を受けるには、管轄地域や大学にもよるが、通常8年かかる。

新卒の開業医は、入門レベルの研修を修了した後、免許または登録が許可される前に、通常1年または2年の指導医としての実務期間を設けることが求められることが多い。この期間は、「インターン」、「条件付き登録」、または「ファウンデーション・プログラム」と呼ばれることがある。その後、医師は希望すれば内科の専門研修を受けることができ、通常、競争によって研修プログラムに選ばれる。北米では、この卒後研修の期間をレジデンシー・トレーニングと呼び、その後、内科医がサブスペシャリティの研修を受けることを決めた場合は、任意でフェローシップを受ける。

ほとんどの国では、内科の研修は3年間であり、プライマリ・ヘルスケアとは対照的に、二次および三次レベルの医療が中心である。英連邦諸国では、医学の学位取得後4年間（基礎年限と基幹年限）、研修生はしばしば上級ハウスオフィサーと呼ばれる。この期間の後、必修のサブスペシャリティ研修（急性内科、または内科を含むデュアル・サブスペシャリティを含む）を受けると、レジストラに昇格することができる。この後期研修は、卒後研修の初年度のような年次進歩だけでなく、競争を通じて達成される。

認定

アメリカでは、アメリカ内科学会、アメリカオステオパシー内科学会、アメリカ内科専門医認定委員会の3つの団体が、患者ケアに不可欠な知識、技能、態度について、研修を受けた内科医（すなわち、認定されたレジデント研修プログラムを修了した医師）の認定を担っている。イギリスでは、医学評議会が内科医の免許と認定を監督している。オーストラリアでは、王立オーストラレーシア内科大学が内科医（およびサブスペシャリスト）にフェローシップを授与している。カナダではカナダ医学評議会が内科医の免許を監督している。

サブスペシャリティ

アメリカ合衆国

アメリカでは、アメリカ内科学会とアメリカオステオパシー内科学会の2つの団体が、この分野のサブスペシャリストの認定を担っている。認定試験に合格した医師（内科医に限らない）は、「認定医」の資格を得る。

アメリカ内科学会（American Board of Internal Medicine）

以下はアメリカ内科学会が認定するサブスペシャリティである。

Adolescent medicine/ja
成人先天性心疾患
高度心不全および移植心臓病学
Allergy/jaと免疫学は、アレルギー、喘息、免疫系の障害の診断、治療、管理に関わる。
心血管疾患、心臓と血管の障害を扱う*
Clinical cardiac electrophysiology/ja
クリティカルケア医学は、集中的な監視と治療を必要とする生命を脅かす状態に対処することである。
内分泌学・糖尿病・代謝学は、内分泌系とホルモンと呼ばれる特定の分泌物の障害を扱う。
消化器病学は、消化器疾患の分野に関係している。
Geriatric medicine/ja
血液学は、血液、造血器官およびその障害に関係する。
ホスピス・緩和医療
感染症は、ウイルス、細菌、寄生虫などの生物学的病原体によって引き起こされる病気に関するものである。
Interventional cardiology/ja
医学腫瘍学は、がんの化学療法（化学療法）および／またはがん免疫療法（免疫療法）治療を扱う。
腎臓学は、腎臓の機能と疾患の研究を扱う。
Neurocritical care/ja
肺疾患は、肺と呼吸器の病気を扱う。
リウマチ学は、リウマチ性疾患の診断と治療に専念している。
Sleep medicine/ja
Sports medicine/ja
移植肝臓学

米国オステオパシー内科医学会

米国オステオパシー内科医学会は以下のサブスペシャリティを認定している：

イギリス

イギリスでは、3つの王立カレッジ（ロンドンの王立医師会、エディンバラ王立医師協会、グラスゴー王立医師外科医会）が合同王立カレッジ卒後研修委員会（Joint Royal Colleges Postgraduate Training Board：JRCPTB）を通じてカリキュラムと研修プログラムを設定する責任を負っているが、そのプロセスは独立した総合医学評議会（専門医登録も管理している）によって監視・認定されている。

医学部を卒業した医師は、基礎研修で2年間を過ごし、大学院の基本的なカリキュラムを修了する。2年間のコアメディカルトレーニング（CT1/CT2）、または2019年現在3年間の内科研修（IMT1/IMT2/IMT3）を経て、英国王立医師協会会員を取得した後、医師はいずれかの診療科に専念する：

急性内科 (脳卒中医学のサブスペシャリティの可能性もある）
Allergy/ja
オーディオ前庭医学
航空・宇宙医学
心臓病学（脳卒中医学をサブスペシャリティとすることも可能である。）
Clinical genetics/ja
Clinical neurophysiology/ja
臨床腫瘍学
臨床薬理学・治療学（脳卒中医学をサブスペシャリティとすることも可能である。）
Dermatology/ja
内分泌学と糖尿病
消化器病学（肝臓学のサブスペシャリティの可能性もある）
一般（内科）医学（代謝医学または脳卒中医学のサブスペシャリティの可能性あり）
泌尿生殖器内科
老年医学（脳卒中医学のサブスペシャリティの可能性あり）
血液内科
Immunology/ja
Infectious disease/ja
集中治療医学
医療微生物学
腫瘍内科（臨床腫瘍学または放射線腫瘍学は王立放射線科学会の管轄であるが、入学にはCMTが必要であり、MRCPが必要である。）
眼科医療
医療ウイルス学
神経学（脳卒中医学をサブスペシャリティとすることも可能である。）
Nuclear medicine/ja
産業医学
小児循環器学（王立小児科・小児保健カレッジ傘下でない唯一の小児科サブスペシャリティ）
Palliative medicine/ja
リハビリテーション医学（脳卒中医学をサブスペシャリティとすることも可能である。）
Renal medicine/ja
Respiratory medicine/ja
Rheumatology/ja
スポーツ運動医学
Tropical medicine/ja

多くの研修プログラムでは、一般（内科）医との二重認定を受け、入院患者の一般的なケアに携わっている。例えば、急性内科、循環器内科、臨床薬理学・治療学、内分泌・糖尿病内科、消化器内科、感染症内科、腎臓内科、呼吸器内科、そしてしばしばリウマチ科である。一般内科の役割は、一時期衰退していたが、ロンドン王立医師会の未来病院委員会の報告書（2013年）により、再び強調された。

欧州連合

欧州内科学会（European Board of Internal Medicine：EBIM）は、欧州専門医連合(UEMS)-内科部門と欧州内科連盟（European Federation of Internal Medicine：EFIM）の協力により、欧州全域における内科の研修と診療の標準化に関する指針を提供するために設立された。EBIMは2016年に内科の卒後教育に関する研修要件を発表し、現在、EUとの医療専門家の自由な移動を促進するための欧州内科認定資格（ECIM）の創設に向けた取り組みが進められている。

The internal medicine specialist is recognized in every country in the European Union and typically requires five years of multi-disciplinary post-graduate education. The specialty of internal medicine is seen as providing care in a wide variety of conditions involving every organ system and is distinguished from family medicine in that the latter provides a broader model of care the includes both surgery and obstetrics in both adults and children.

Australia

Accreditation for medical education and training programs in Australia is provided by the Australian Medical Council (AMC) and the Medical Council of New Zealeand (MCNZ). The Medical Board of Australia (MBA) is the registering body for Australian doctors and provides information to the Australian Health Practitioner Regulation Agency (AHPRA). Medical graduates apply for provisional registration in order to complete intern training. Those completing an accredited internship program are then eligible to apply for general registration. Once the candidate completes the required basic and advanced post-graduate training and a written and clinical examination, the Royal Australasian College of Physicians confers designation Fellow of the Royal Australasian College of Physicians (FRACP). Basic training consists of three years of full-time equivalent (FTE) training (including intern year) and advanced training consists of 3–4 years, depending on specialty. The fields of specialty practice are approved by the Council of Australian Governments (COAG) and managed by the MBA. The following is a list of currently recognized specialist physicians.

Canada

After completing medical school, internists in Canada require an additional four years of training. Internists desiring to subspecialize are required to complete two additional years of training that may begin after the third year of internist training. The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada (RCPSC) is a national non-profit agency that oversees and accredits medical education in Canada. A full medical license in Internal Medicine in Canada requires a medical degree, a license from the Medical Council of Canada, completion of the required post-graduate education, and certification from the RCPSC. Any additional requirements from separate medical regulatory authorities in each province or territory is also required. Internists may practice in Canada as generalists in Internal Medicine or serve in one of seventeen subspecialty areas. Internists may work in many settings including outpatient clinics, inpatient wards, critical care units, and emergency departments. The currently recognized subspecialties include the following:

Medical diagnosis and treatment

Medicine is mainly focused on the art of diagnosis and treatment with medication. The diagnostic process involves gathering data, generating one or more diagnostic hypotheses, and iteratively testing these potential diagnoses against dynamic disease profiles to determine the best course of action for the patient.

Gathering data

Data may be gathered directly from the patient in medical history-taking and physical examination. Previous medical records including laboratory findings, imaging, and clinical notes from other physicians is also an important source of information; however, it is vital to talk to and examine the patient to find out what the patient is currently experiencing to make an accurate diagnosis.

History and physical examination are a vital part of the diagnostic process.

Internists often can perform and interpret diagnostic tests like EKGs and ultrasound imaging (Point-of-care Ultrasound – PoCUS).

Internists who pursue sub-specialties have additional diagnostic tools, including those listed below.

Other tests are ordered, and patients are also referred to specialists for further evaluation. The effectiveness and efficiency of the specialist referral process is an area of potential improvement.

Generating diagnostic hypotheses

Determining which pieces of information are most important to the next phase of the diagnostic process is of vital importance. It is during this stage that clinical bias like anchoring or premature closure may be introduced. Once key findings are determined, they are compared to profiles of possible diseases. These profiles include findings that are typically associated with the disease and are based on the likelihood that someone with the disease has a particular symptom. A list of potential diagnoses is termed the "differential diagnosis" for the patient and is typically ordered from most likely to least likely, with special attention given to those conditions that have dire consequences for the patient if they were missed. Epidemiology and endemic conditions are also considered in creating and evaluating the list of diagnoses.

The list is dynamic and changes as the physician obtains additional information that makes a condition more ("rule-in") or less ("rule-out") likely based on the disease profile. The list is used to determine what information will be acquired next, including which diagnostic test or imaging modality to order. The selection of tests is also based on the physician's knowledge of the specificity and sensitivity of a particular test.

An important part of this process is knowledge of the various ways that a disease can present in a patient. This knowledge is gathered and shared to add to the database of disease profiles used by physicians. This is especially important in rare diseases.

Communication

Communication is a vital part of the diagnostic process. The Internist uses both synchronous and asynchronous communication with other members of the medical care team, including other internists, radiologists, specialists, and laboratory technicians. Tools to evaluate teamwork exist and have been employed in multiple settings.

Communication to the patient is also important to ensure there is informed consent and shared decision-making throughout the diagnostic process.

Treatment

Treatment modalities generally include both pharmacological and non-pharmacological, depending on the primary diagnosis. Additional treatment options include referral to specialist care including physical therapy and rehabilitation. Treatment recommendations differ in the acute inpatient and outpatient settings. Continuity of care and long-term follow-up is crucial in successful patient outcomes.

Prevention and other services

Aside from diagnosing and treating acute conditions, the Internist may also assess disease risk and recommend preventive screening and intervention. Some of the tools available to the Internist include genetic evaluation.

Internists also routinely provide pre-operative medical evaluations including individualized assessment and communication of operative risk.

Training the next generation of internists is an important part of the profession. As mentioned above, post-graduate medical education is provided by licensed physicians as part of accredited education programs that are usually affiliated with teaching hospitals. Studies show that there are no differences in patient outcomes in teaching versus non-teaching facilities. Medical research is an important part of most post-graduate education programs, and many licensed physicians continue to be involved in research activities after completing post-graduate training.

Ethics

Inherent in any medical profession are legal and ethical considerations. Specific laws vary by jurisdiction and may or may not be congruent with ethical considerations. Thus, a strong ethical foundation is paramount to any medical profession. Medical ethics guidelines in the Western world typically follow four principles including beneficence, non-maleficence, patient autonomy, and justice. These principles underlie the patient-physician relationship and the obligation to put the welfare and interests of the patient above their own.

Patient-physician relationship

The relationship is built upon the physician obligations of competency, respect for the patient, and appropriate referrals while the patient requirements include decision-making and provides or withdraws consent for any treatment plan. Good communication is key to a strong relationship but has ethical considerations as well, including proper use of electronic communication and clear documentation.

Treatment and telemedicine

Providing treatment including prescribing medications based on remote information gathering without a proper established relationship is not accepted as good practice with few exceptions. These exceptions include cross-coverage within a practice and certain public health urgent or emergent issues.

The ethics of telemedicine including questions on its impact to diagnosis, physician-patient relationship, and continuity of care have been raised;, however, with appropriate use and specific guidelines, risks may be minimized and the benefits including increased access to care may be realized.

Financial issues and conflicts of interest

Ethical considerations in financial include accurate billing practices and clearly defined financial relationships. Physicians have both a professional duty and obligation under the justice principle to ensure that patients are provided the same care regardless of status or ability to pay. However, informal copayment forgiveness may have legal ramifications and the providing professional courtesy may have negatively impact care.

Physicians must disclose all possible conflicts of interest including financial relationships, investments, research and referral relationships, and any other instances that may subjugate or give the appearance of subjugating patient care to self-interest.

References

External links

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