Management of obesity/ja: Difference between revisions

[[Transtheoretical model/ja|超理論的モデル]]（TTM）は、体重管理を含むライフスタイル修正プログラムの設計を支援する枠組みとして使用されてきた。系統的レビューによると、[[overweight/ja|過体重]]および肥満の成人において、食事または[[physical activity/ja|身体活動]]の介入、あるいはその両方（および他の介入との併用）を含む、体重減少を目標としたTTMに基づくプログラムの持続可能な[[weight loss/ja|体重減少]]（1年以上）に対する効果について結論を出すには十分な証拠がないことが明らかにされた。しかしながら、非常に質の低い証拠は、このアプローチが[[exercise/ja|運動]]時間および頻度の増加、果物および野菜摂取の改善、食事脂肪摂取の減少など、身体活動および食習慣の肯定的な変化を誘発する可能性があることを指摘している。

==医薬品==

{{Anchor|Medication}}

{{Main/ja|Anti-obesity medication/ja}}

[[File:Obesity Med2008.JPG|thumb|alt=肥満症の治療に使われる2種類の薬の段ボール包装。オルリスタットはゼニカルの商品名で、ロシュのブランド名が入った白いパッケージに入っている。シブトラミンは下の写真で、商品名メリディアである。オルリスタットは、英国ではAlliとしても販売されている。アボット・ラボラトリーズのロゴのAはパッケージの下半分にある。|right|[[Orlistat/ja|オルリスタット]]（ゼニカル）は肥満症の治療薬として最も一般的に使用されている薬であり、[[sibutramine/ja|シブトラミン]]（メリディア）は心血管系の副作用により発売中止となった薬である。]]

=== 減量のために現在FDAが承認している抗肥満薬 ===

* セマグルチド（ウゴービ）は現在FDAにより長期使用が承認されており、プラセボと比較して6～12％の体重減少が認められている。

* フェンテルミンとトピックの[[combination drug/ja|配合薬]]である。[[phentermine/topiramate/ja|フェンテルミン/トピラマート]]（Qsymia）は、慢性的な[[weight management/ja|体重管理]]のためにカロリーを減らした食事と運動に追加する薬としてFDAに承認されている。

* オルリスタットは、膵臓の[[lipase/ja|リパーゼ]]を阻害することにより腸の脂肪吸収を減少させる。オルリスタットによる長期的な平均体重減少は2.9kgである。オルリスタットは糖尿病の発症を減少させ、[[cholesterol/ja|コレステロール]]にもある程度の影響を及ぼす。しかし、肥満の長期的な合併症や転帰にどのように影響するかについての情報はほとんどない。

* [[Racemic amphetamine/ja|ラセミアンフェタミン]]、[[phendimetrazine/ja|フェンディメトラジン]]、[[diethylpropion/ja|ジエチルプロピオン]]、[[phentermine/ja|フェンテルミン]]は短期間の使用でFDAに承認されている。

=== 他の薬物===

* [[Bupropion/ja|ブプロピオン]]、[[topiramate/ja|トピラマート]]、[[zonisamide/ja|ゾニサミド]]は、減量のために適応外で使用されることがある。

* ある種の薬剤の有用性は併存疾患によって異なる。[[Metformin/ja|メトホルミン]]は、[[sulfonylurea/ja|スルホニルウレア]]または[[insulin/ja|インスリン]]と比較して軽度の体重減少をもたらす可能性があるため、過体重の糖尿病患者および統合失調症で[[clozapine/ja|クロザピン]]を服用しているために体重が増加している患者には好ましい。一方、[[thiazolidinedione/ja|チアゾリジンジオン]]系は体重増加を引き起こす可能性があるが、中心性肥満を減少させる。 糖尿病患者も[[fluoxetine/ja|フルオキセチン]]とオルリスタットで12～57 週間にわたって緩やかな体重減少を達成する。

* もう一つの薬である[[Rimonabant/ja|リモナバント]]（アコンプリア）は市場から撤退していた。この薬は[[endocannabinoid/ja|エンドカンナビノイド]]系を特異的に遮断することで作用する。この薬は、[[Cannabis (drug)/ja|大麻]]喫煙者がしばしば「空腹感」と呼ばれる空腹感を経験するという知識から開発された。ヨーロッパでは肥満治療薬として承認されていたが、安全性の懸念からアメリカやカナダでは承認されていない。 2008年10月、[[:en:European Medicines Agency|欧州医薬品庁]]は、リモナバントのリスクはベネフィットよりも大きいと思われるとして、販売の一時停止を勧告した。

* [[Sibutramine/ja|シブトラミン]]（メリディア）は、脳内で[[neurotransmitter/ja|神経伝達物質]]の不活性化を阻害し、食欲を減退させる作用があるが、心血管系への懸念から2010年1月に英国市場から、10月に米国およびカナダ市場から撤退した。 2010年には、シブトラミンが心血管疾患の既往歴のある人の[[heart attacks/ja|心臓発作]]や[[strokes/ja|脳卒中]]のリスクを高めることが判明した。

* [[Fenfluramine/ja|フェンフルラミン]]と[[dexfenfluramine/ja|デクスフェンフルラミン]]は1997年に市場から撤退し、[[ephedrine/ja|エフェドリン]]（[[Ephedra sinica/ja|エフェドラシニカ]]から作られる漢方薬''麻黄''に含まれる）は2004年に市場から撤去された。

* かつて[[Lorcaserin/ja|ロルカセリン]]は肥満症の治療薬として[[Food and Drug Administration/ja|食品医薬品局]]から承認されていたが、発癌の危険性があるとして承認が取り消された。

* ヒト[[leptin/ja|レプチン]]の[[Recombinant DNA/ja|組換えDNA]]製剤は、先天性完全レプチン欠乏症による肥満に対して、エネルギー摂取量を減少させ、おそらくエネルギー消費量を増加させることにより、非常に有効である。しかし、このような病態はまれであり、この治療法は大多数の肥満症患者の体重減少には有効ではない。減量維持に効果があるかどうかについては、現在調査中である。

* ビタミンDの補給が肥満の治療に有効であるという仮説があるが、研究はこれを支持していない。また、減量のために漢方薬を推奨する強い証拠もない。

==手術==

{{Anchor|Surgery}}

{{Main/ja|Bariatric surgery/ja}}

肥満手術（「減量手術」）とは、肥満の治療に外科的介入を行うことである。どの手術にも合併症があるため、手術が勧められるのは、食事療法や薬物療法で減量に失敗した高度肥満者（BMI > 40）に限られる。減量手術はさまざまな原則に依存している。最も一般的な2つのアプローチは、胃の容積を減らすこと（例えば、[[gastric bypass surgery/ja|調節可能胃バンド]]および[[Vertical banded gastroplasty surgery/ja|垂直帯状胃形成術]]による）であり、これにより早期の満腹感が得られる。 例えば、[[gastric bypass surgery/ja|胃バイパス手術]]や[[Duodenal-jejunal bypass liner/ja|内視鏡下十二指腸-空腸バイパス手術]]によって）、直接吸収を減少させる。バンド手術は可逆的であるが、腸短縮手術はそうではない。一部の手術は[[laparoscopic surgery/ja|腹腔鏡手術]]で行うことができる。減量手術による合併症は頻繁に起こる。

重度の肥満に対する手術は、長期的な体重減少と全死亡率の低下と関連している。ある研究では、標準的な減量法と比較した場合、10年後の体重減少率は14％～25％（実施した手術の種類によって異なる）、全死因死亡率は29％減少した。 [[diabetes mellitus/ja|糖尿病]]、[[cardiovascular disease/ja|心血管系疾患]]、[[cancer/ja|がん]]のリスクの顕著な減少も肥満手術後に認められている。顕著な体重減少は術後数ヵ月の間に起こり、その減少は長期にわたって持続する。ある研究では、事故や自殺による死亡が原因不明の増加を示したが、病気の予防という点では利益を上回らなかった。 2つの主な術式を比較すると、胃バイパス術はバンディング術よりも術後1年後の体重減少が30％多いことが判明している。[[non-alcoholic fatty liver disease/ja|非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）]]を有する肥満者にとっては、肥満手術は肝臓を改善または治癒させる。

通常、[[calorie restriction/ja|低カロリー食]]や[[very-low-calorie diet/ja|超低カロリー食]]などの術前食事は、肝臓容積を16～20％減少させるために推奨され、術前減量は術後減量に関連する唯一の因子である。術前減量は手術時間と入院期間を短縮することができるが、術前減量が長期的な罹患率や合併症の軽減に有益かどうかについては十分な証拠がない。体重減少と肝臓の大きさの減少は、カロリー制限の量とは無関係である可能性がある。

小腸を迂回するように消化管を迂回させる[[Ileojejunal bypass/ja|回腸・空腸バイパス]]は、病的な肥満の治療法として考案された実験的な手術だった。

肥満に対する[[liposuction/ja|脂肪吸引]]の効果については、あまりよくわかっていない。効果を示す小規模な研究がある一方で、効果を示さない研究もある。 [[gastroscopy/ja|胃カメラ]]による[[intragastric balloon/ja|胃内バルーン]]の設置を含む治療が有望視されている。あるタイプのバルーンでは、6ヵ月間で5.7 BMI単位または14.7kgの体重減少がみられた。しかし、除去後に減少した体重が元に戻ることはよくあることであり、4.2％の人がこの器具に耐えられなかった。

2016年、FDAは胃から外へと食物を吸い上げ、カロリー摂取を減少させる[[aspiration therapy/ja|吸引療法]]装置を承認した。

== 健康政策 ==

{{Anchor|Health policy}}

肥満は、その有病率、コスト、健康への影響から、複雑な公衆衛生および政策問題である。そのため、肥満の管理には、より広い社会的背景の変化と、地域社会、地方自治体、政府による取り組みが必要である。公衆衛生の努力は、人口における肥満の有病率増加の原因となっている[[Obesity and the environment/ja|環境要因]]を理解し、是正しようとするものである。解決策は、過剰な食物エネルギー消費を引き起こし、身体活動を阻害する要因を変えることにある。取り組みとしては、連邦政府から払い戻しのある学校での給食プログラム、子どもたちへの直接的な[[Junk food/ja|ジャンク]][[food marketing/ja|フード・マーケティング]]の制限などがある。世界保健機関（WHO）は、砂糖入り飲料への課税を推奨している。都市環境を構築する際には、公園へのアクセスを増やし、歩行者専用道路を整備する努力がなされている。

[[:en:Mass media|マスメディア]]のキャンペーンは、肥満に影響する行動を変える効果は限定的であるように思われる。同時に、運動や食事に関する知識や意識を高めることができ、長期的には変化につながるかもしれない。キャンペーンはまた、[[Sedentary lifestyle/ja|座っている、横になっている]]時間を減らし、身体的に活動する意思にプラスの影響を与えることができるかもしれない。メニューにエネルギー情報を記載した[[Nutrition facts label/ja|栄養成分表示]]は、レストランでの食事中のエネルギー摂取量を減らすのに役立つかもしれない。

== 臨床プロトコル ==

{{Anchor|Clinical protocols}}

欧米諸国の多くは、肥満率の上昇に対処するため、[[clinical practice guidelines/ja|臨床診療ガイドライン]]を作成している。オーストラリア、カナダ、欧州連合（EU）、米国はいずれも2004年以降に声明を発表している。

[[:en:American College of Physicians|米国内科学会]]による臨床診療ガイドラインでは、以下の5つの勧告がなされている：

# BMIが30以上の人は、食事、運動、その他の関連する行動介入についてカウンセリングを受け、現実的な減量目標を設定すべきである。

# これらの目標が達成できない場合は、薬物療法を行うことができる。[[Adverse effect (medicine)/ja|副作用]]の可能性と長期的な安全性と有効性のデータがないことを患者に伝える必要がある。

# 薬物療法としては、[[sibutramine/ja|シブトラミン]]、[[orlistat/ja|オルリスタット]]、[[phentermine/ja|フェンテルミン]]、[[diethylpropion/ja|ジエチルプロピオン]]、[[fluoxetine/ja|フルオキセチン]]、[[bupropion/ja|ブプロピオン]]などがある。[[sertraline/ja|セルトラリン]]、[[topiramate/ja|トピラマート]]、[[zonisamide/ja|ゾニサミド]]を推奨するにはエビデンスが不十分である。

# BMIが40を超える人で（薬物療法の有無にかかわらず）減量目標を達成できず、肥満に関連した合併症を発症した場合は、[[bariatric surgery/ja|肥満手術]]の紹介が適応となることがある。本人は合併症の可能性を認識しておく必要がある。

# これらの手術を頻繁に行う外科医は合併症が少ないというエビデンスがあるためである。

[[:en:US Preventive Services Task Force|米国予防医療タスクフォース]]（USPSTF）による[[clinical practice guideline/ja|臨床実践ガイドライン]]では、プライマリケア環境において非選択的な人々に[[healthy diet/ja|健康的な食事]]を促進するための日常的な行動カウンセリングを推奨する、または推奨しないことを推奨するにはエビデンスが不十分であるが、[[hyperlipidemia/ja|高脂血症]]や心血管疾患および食事に関連する慢性疾患のその他の既知の危険因子を有する人々には、集中的な行動的食事カウンセリングが推奨されると結論づけている。集中的なカウンセリングは、プライマリケアの臨床医が行うことも、栄養士や管理栄養士などの他の専門家に紹介することもできる。米国のプライマリケア医を対象とした調査によると、臨床ガイドラインでは過体重は死亡率を増加させる危険因子とはみなされていないが、医師はしばしば過体重であることが全死因死亡率を増加させると信じていると報告している。

カナダは2006年、エビデンスに基づいた診療ガイドラインを作成し、発表した。このガイドラインは、小児と成人における肥満の予防と管理について、個人レベルと集団レベルの両方で取り組もうとするものである。 [[:en:European Union|欧州連合]]は、欧州における肥満率の上昇に対処するため、2008年に診療ガイドラインを発表した。オーストラリアは2004年に診療ガイドラインを発表した。